online gestellt: Juli 2001

Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft


Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesalter

(Treatment of idiopathic headache in childhood - recommendations of the German Migraine and Headache Society)

Autoren


Zusammenfassung

Nach den Richtlinien der Evidence-Based Medicine sind die spezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung von idiopathischen Kopfschmerzen im Kindesalter analysiert und in Therapieempfehlungen zusammengefaßt worden. Mit der höchsten Evidenz werden für die Behandlung akuter Migräneattacken oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp Ibuprofen (10 mg pro kg Körpergewicht) und Paracetamol (15 mg pro kg Körpergewicht) empfohlen, im Ersatzfall kann Sumatriptan intranasal (10-20 mg) eingesetzt werden. Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne werden Betablocker (Propranolol oder Metoprolol), Flunarizin und Valproat empfohlen. Flunarizin ist auch prophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräne-ähnlichen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen keine kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In der nicht-medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen im Kindesalter werden mit höchster Evidenz Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackenverfahren und kindgerechte Trainingsprogramme empfohlen.

Schlüsselwörter: Kindesalter; Migräne; Kopfschmerz vom Spannungstyp; Therapieempfehlungen


Summary

According to the principles of evidence-based medicine, the controlled studies on the treatment of idiopathic headache in childhood have been analysed and compiled to treatment recommendations. For the acute treatment of migraine attacks or tension-type headache, ibuprofen (10 mg per kg body weight) or acetaminophen (15 mg per kg body weight) are recommended with highest evidence, intranasal sumatriptan (10 to 20 mg) can be given as second choice. For the prophylaxis of migraine, betablockers (propranolol and metoprolol), flunarizine, and valproic acid are recommended. Flunarizine is the drug of first choice in the treatment of migraine-related disorders. No controlled studies are available for the treatment of further headache types. Frist line methods for the non-drug treatment of headache in childhood are relaxation therapies, biofeedback, and specific training schedules.

Key words: migraine, tension-type headache, treatment recommendations


Einleitung

Kindliche Kopfschmerzen sind in den letzten Jahren zunehmend in das Interesse der Medizin gerückt, nachdem sie lange Zeit nicht von Kopfschmerzen im Erwachsenenalter differenziert worden waren. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) trägt dieser Entwicklung mit der hier vorgelegten erstmaligen Publikation von Therapieempfehlungen für Kopfschmerzen im Kindesalter Rechnung. Wie auch die bisherigen Therapieempfehlungen der DMKG orientieren sich diese Empfehlungen an den Prinzipien der Evidence Based Medicine (EBM). Dies ist insbesondere im Kindesalter schwierig, da kaum altersspezifische placebokontrollierte Studien vorliegen, die modernen Anforderungen an kontrollierte Studien genügen. Daher wird neben den Empfehlungen nach EBM für die Migräne auch eine pragmatische Expertenempfehlung gegeben (vgl. Tabelle 1).

Im einzelnen werden folgende Stufenbewertungen nach EBM vorgenommen:

= Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch mehr als eine adäquate, valide klinische Studie ohne Vorliegen von negativen Studien. Positive Aussage ist gut belegt.

= Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch wenigstens eine adäquate, valide klinische Studie. Positive Aussage ist belegt.

= Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann durch das Fehlen entsprechender Studien oder durch widersprüchliche Studienergebnisse bedingt sein.


Die Empfehlungen richten sich auf Kinder und Jugendliche bis zum Ende der Pubertät, im folgenden wird zusammenfassend für diese gesamte Altersgruppe von Kindern gesprochen. Hiervon unberührt bleibt, daß viele Kopfschmerzmedikamente nicht für den Einsatz von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zugelassen sind.

Die Diagnostik kindlicher Kopfschmerzen stellt in der kinderärztlichen Praxis ein spezifisches Problem dar. Diagnostische Empfehlungen sind daher nicht Gegenstand dieser Publikation. Kopfschmerzen im Kindesalter werden formal genauso wie im Erwachsenenalter nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) klassifiziert (35). Für Kinder spezifische Abweichungen von den diagnostischen Kriterien der IHS werden im Einzelfall gekennzeichnet.

Die Therapie idiopathischer Kopfschmerzen bereitet im Alltag häufig Schwierigkeiten, obwohl inzwischen auch für Kinder Perspektiven einer pragmatischen Behandlung zur Verfügung stehen. In der Langzeitperspektive ist dabei zu berücksichtigen, daß bestimmte Kopfschmerzsyndrome wie z.B. die Migräne nach Erstmanifestation im Kindesalter bei ca. 50% der Patienten auch im Erwachsenenalter weiterbestehen (8). Familiäre Belastungen, unkontrollierte Selbstmedikation und Chronifizierung bedingen ein erhöhtes Risiko für Analgetikamißbrauch mit medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen und Analgetikabedingten Komplikationen wie z.B. Nierenversagen. Rezidivierende oder chronische Kopfschmerzen müssen deshalb auch schon im Kindesalter frühzeitig, grundlegend und wirksam behandelt werden.


Epidemiologie

Es gibt Hinweise darauf, daß die Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern während der letzten 30 Jahre deutlich zugenommen hat (7, 74, 77). Schon im Vorschulalter klagen annähernd 20% der Kinder über gelegentliche Kopfschmerzen (76), am Ende der Grundschulzeit haben weit mehr als die Hälfte aller Kinder nach skandinavischen und deutschen Studien Kopfschmerzerfahrungen. Insgesamt steigt die Kopfschmerzinzidenz bei Kindern mit steigendem Alter (1, 29, 55). Die Lebenszeitprävalenz von Migräne nach den IHS-Kriterien liegt bei Kindern bis zum ca. 12. Lebensjahr zwischen 3,7% und 10,6%, darunter zwischen 1,5% und 2,8% Migräne mit Aura (1, 55) mit einem annähernd ausgeglichenen Geschlechtsverhältnis. Die Lebenszeitprävalenzraten für den Spannungskopfschmerz in diesem Alter sind sehr viel uneinheitlicher und schwanken je nach Studie zwischen 0,9% (55) und 72,8% (4). Für weitere Kopfschmerzarten nach den Kriterien der IHS liegen keine validen epidemiologischen Zahlen vor. Untersuchungen an fast 7.000 deutschen Schülern haben gezeigt, daß ca. 90% bis zum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrungen haben und daß es sich dabei in ca. 60% um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und bei ca. 12% um Migräne handelt. Etwa 30% der kindlichen Kopfschmerzen entziehen sich (noch) einer eindeutigen Klassifikation nach den Kriterien der IHS (63). Geschlechtsunterschiede - speziell bei der Migräne - spielen im Kindesalter keine wesentliche Rolle (29, 43). Ausschlaggebend für die Therapiebedürftigkeit ist der mit den Kopfschmerzen verbundene Leidensdruck, der insbesondere dann angenommen werden kann, wenn die Kopfschmerzen häufig auftreten, stark sind oder lange anhalten und zu wiederholtem Schulausfall oder regelmäßiger Schmerzmitteleinnahme führen. Der Leidensdruck bei Mädchen steigt dabei vor der Pubertät deutlicher als bei Jungen an (54). Zusammenfassend ist die Kopfschmerzproblematik bereits im Kindes- und Jugendalter von weitreichender gesundheitspolitischer Bedeutung.


Dokumentation

Voraussetzung für eine sinnvolle Therapie kindlicher Kopfschmerzen ist das Führen eines geeigneten Kopfschmerzkalenders. Darin sollten die Symptomstärke und Begleitsymptome sowie deren Auslöser und Auswirkungen eingetragen werden. Ein Beispiel dafür ist in Pothmann et al. 1991 (66) dargestellt. Kind und Eltern sollten die Kopfschmerzdauer, Schmerzstärke, Begleitsymptome und Medikation über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen getrennt voneinander dokumentieren. Erfahrungsgemäß führt die strukturierte Wahrnehmung und Dokumentation zur Identifikation von individuellen Auslösern der Kopfschmerzen, so daß günstige Verhaltensweisen besprochen werden können. Dies kann selbst bei länger bestehenden und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzattacken in einigen Fällen zu einem Rückgang der Migräne beitragen (63).


Therapie der Migräne

In diesem Kapitel werden die auf den Prinzipien der EBM basierenden Therapieverfahren für Migräne im Kindesalter in Empfehlungen zusammengefaßt. Die resultierenden Leitlinien im Bereich der medikamentösen Akuttherapie können unter sorgfältiger Berücksichtigung der Kontraindikationen in Teilen auch auf andere Kopfschmerzformen übertragen werden, die hier nicht eigenständig abgehandelt werden (wie z.B. symptomatische Kopfschmerzen bei Fieber etc.). Gerade bei der Migräne im Kindesalter gibt es eine Diskrepanz zwischen der Erfahrung von Kopfschmerzexperten und der mangelnden Studienlage. Daher wird für diese Diagnose auch eine pragmatische Therapie nur gestützt auf Expertenkonsens vorgeschlagen, diese Empfehlung ist in Tab. 1 dargestellt.


Klinisches Bild

Migräne im Kindesalter wird aufgrund derselben Kriterien diagnostiziert wie im Erwachsenenalter; im Kindesalter kann eine Migräneattacke jedoch kürzer sein als die für Erwachsene geforderte Mindestdauer von 4 Stunden. Die internationale Literatur geht von einer Mindestdauer von 2 Stunden aus. Ob Migräneattacken im Kindesalter auch noch kürzer sein können, ist bislang nicht ausreichend evaluiert. Typisch für das Kindesalter ist es auch, daß Kinder nicht selten im Verlauf einer Migräneattacke einschlafen und nach kurzer Schlafzeit weitgehend beschwerdefrei wieder erwachen. Häufig stehen im Kindesalter gastrointestinale Begleitsymptome im Vordergrund. Außerdem gibt es eine Reihe von periodischen Syndromen, die als Migränevorstufen oder Migräneäquivalente interpretiert werden (35) und deren Behandlung hier in einem eigenen Kapitel abgehandelt wird.


Therapie der akuten Migräneattacke

Für die meisten Kinder ist bei leichten Verlaufsformen mit seltenen Anfällen ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Häufig helfen schon reizabschirmende Maßnahmen wie Hinlegen in einem abgedunkelten und akustisch gedämpften Raum. Unterstützend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf der Stirn aus. Auch kann lokales Einmassieren von Pfefferminzöl an Schläfe, Scheitel und Nacken helfen, leichte bis mittelstarke Kopfschmerzen effektiv zu lindern.

Für die medikamentöse Akuttherapie der Migräneattacke im Kindesalter liegen nur wenige kontrollierte Studien vor (Übersicht in 20). An erster Stelle werden Ibuprofen (10 mg/kg Körpergewicht) und Paracetamol (15 mg/kg Körpergewicht) empfohlen, welche beide als einzige Substanzen in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit ausreichender Patientenzahl eine Wirksamkeit gezeigt haben. Ibuprofen war dabei Paracetamol in Bezug auf Schmerzfreiheit nach 2 Stunden signifikant überlegen (32). Als Ausweichpräparat kann unter Umständen Dihydroergotamin oral gegeben werden, welches jedoch nur in einer Studie mit geringer Patientenzahl bei ansonsten therapieresistenter Migräne wirksam gewesen ist und daher nur mit Zurückhaltung eingesetzt werden sollte (33), zumal es nur ein inkonstantes Resorptionsverhalten zeigt. Ergotamintartrat war in einer vorzeitig beendeten Studie nicht erfolgreich (13). Für orales Sumatriptan (50-100 mg) konnte in doppelblinden, placebokontrollierten Studien ebenfalls keine signifikante Überlegenheit gegen Placebo trotz hoher Wirksamkeit gezeigt werden (34, 38). Auch orales Rizatriptan (5 mg) bei Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren war in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie nicht wirksam (95).

Für schwere und durch die o.g. Medikamente nicht beherrschbare Attacken wird intranasales Sumatriptan empfohlen. Dieses hat als bislang einziger selektiver Serotonin-1B/D-Agonist (sog. Triptane) eine signifikante Wirksamkeit bei Jugendlichen in einer großen Studie (N=510) (94) mit einer Dosierung zwischen 5 und 20 mg und in einer kleineren Studie bei Kindern unter 12 Jahren (N=14) (90) mit einer Dosis von 20 mg gezeigt. Post-hoc-Analysen von zwei doppelblinden, placebokontrollierten Studien haben auch für Zolmitriptan in einer Dosis zwischen 2,5 und 5 mg bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr eine signifikante Wirksamkeit ergeben (49, 82, 89). Offene Studien deuten auf eine Wirksamkeit auch von subkutanem Sumatriptan und von intravenösem Dihydroergotamin bei schweren Migräneattacken in Kindesalter hin (44, 45, 48). Die Gabe dieser Medikamente sollte jedoch einem Kopfschmerzspezialisten vorbehalten bleiben. Als adjuvante Gabe zur Behandlung der Übelkeit und zur Resorptionssteigerung der nachfolgend verabreichten Analgetika wird Domperidon im Kindesalter empfohlen, obwohl hierzu keine Studie vorliegt. Es ist zu berücksichtigen, daß ergotaminhaltige Präparate, die sog. Triptane und Domperidon für das Kindesalter bislang nicht zugelassen sind. Andere Substanzen zur Behandlung der akuten Migräneattacke sind bislang nicht in Studien im Kindesalter evaluiert worden.

Die in der Behandlung bei Erwachsenen häufig eingesetzten Substanzen Metoclopramid und Acetylsalicylsäure (ASS) werden für Kinder unter 14 bzw. unter 12 Jahren nicht empfohlen. Sollte ASS dennoch eingesetzt werden, sollten die Einzeldosis bis 10 mg/kg Körpergewicht und die Tagesdosis bis 25 mg/kg Körpergewicht (kritische Grenzdosis für das Auftreten eines Reye-Syndroms) betragen (60).
Tabelle 2 gibt eine Übersicht und Dosierungshinweise, Abbildung 1 gibt das empfohlene Stufenschema für die Behandlung akuter Migräneattacken im Kindesalter wieder.


Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Im Einzelfall ist auch im Kindesalter die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne zu stellen. Indikationen dafür sind eine Frequenz von mehr als drei Migräneattacken pro Monat, hoher Leidensdruck z.B. durch häufiges Schulversäumnis, sehr starke Schmerzen, lange Anfallsdauer (>48 Stunden) und fehlende Wirksamkeit einer geeigneten Akutbehandlung. Die zur Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe führenden Kriterien sollten durch einen Migränekalender gut belegt sein. Die Prophylaxe sollte oral über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten erfolgen.

Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne im Kindesalter liegen mehr kontrollierte Studien vor als für die Akuttherapie (Übersicht in 20). Zu beachten ist, daß diese Studien sämtlich ohne vorberechnete ausreichende statistische Power durchgeführt worden sind. Die einzigen Substanzen, die dabei in wenigstens einer doppelblinden und placebokontrollierten Studie eine migräneprophylaktische Wirksamkeit im Kindesalter nachgewiesen haben, sind Flunarizin (84, 85), Propranolol (46), Pizotifen (69) und Papaverin (75). Für Flunarizin liegen auch weitere offene Studien mit positivem Ergebnis vor (22, 30, 41), während Propranolol und Pizotifen in anderen kontrollierten Studien auch negative Ergebnisse zeigten (23, 26, 57). Nimodipin und Trazodon waren in einer doppelblinden und placebokontrollierten Studie nur in einem Teil der Zielkriterien wirksam (5, 6). Hinweise auf eine Wirksamkeit durch einen indirekten Vergleich in einer doppelblinden kontrollierten Studien gibt es auch für ASS im Vergleich mit Flunarizin (61). Metoprolol war in einer doppelblinden Vergleichsstudie gegenüber Dihydroergotamin zwar im direkten Vergleich nicht unterschiedlich wirksam, zeigte aber anders als Dihydroergotamin im Vergleich zu einer Placebophase eine signifikante Wirksamkeit (64). Für Amitriptylin und Valproat liegen bislang nur offene Verlaufsbeobachtungen vor, die eine Wirksamkeit gegenüber der Baseline berichten (12, 19, 37, 83).

Nicht wirksam in placebokontrollierten doppelblinden Studien waren Clonidin (73, 78), Dihydroergotamin (65), Timolol (56) und Tryptophan (70).

Flunarizin muß als die am besten untersuchte wirksame Substanz für das Kindesalter gelten, die jedoch ein hohes Nebenwirkungsspektrum aufweist. Ebenso kommen auch Betablocker (Propranolol und mit geringerer Evidenz Metoprolol) als Mittel der ersten Wahl in Betracht. Diese Empfehlung stützt sich jedoch mehr auf Erfahrungen von Kopfschmerzexperten über Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei Kindern und auf die Analogie zum Erwachsenenalter als auf die aktuelle Studienlage. Wegen des vergleichsweise ungünstigen Nebenwirkungsprofils (deutliche Gewichtszunahme und Müdigkeit) kann Pizotifen nur als Substanz der zweiten Wahl empfohlen werden. Für ASS gibt es nur einen indirekten Wirksamkeitsnachweis, so daß auch diese Substanz nur als zweite Wahl empfohlen werden kann. Zusätzlich kann in Analogie zu den Therapieempfehlungen für Erwachsene (15), jedoch ohne wissenschaftliche Evidenz, auch noch Valproat als Reservesubstanz empfohlen werden, da für den Einsatz dieser Substanz aufgrund von anderen Indikationen genügend Erfahrungen im Kindesalter vorliegen und eine Wirksamkeit auch im Kindesalter angenommen werden kann. Valproat sollte wegen der potentiellen hepatotoxischen Nebenwirkungen nur von einem mit dieser Substanz erfahrenen Arzt verabreicht werden. Wegen der nur geringen Erfahrungen in Deutschland werden Nimodipin, Papaverin und Trazodon überhaupt nicht zur Migräneprophylaxe im Kindesalter empfohlen.
Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die zur Migräneprophylaxe im Kindesalter empfohlenen Substanzen und Dosierungen.


Nicht-medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Unter den Therapeuten, die sich mit der Behandlung der kindlichen Migräne beschäftigen, besteht weitgehend Einigkeit darüber, daß nicht-medikamentöse prophylaktische Maßnahmen, insbesondere verhaltensmedizinische Verfahren, bei Kindern eine sehr hohe Erfolgsrate aufweisen. Im folgenden werden die in kontrollierten Studien evaluierten Verfahren vorgestellt, wobei die Kriterien von EBM für nicht-medikamentöse Studien nur begrenzt angewendet werden können.

Die erfolgreichen verhaltensmedizinischen Verfahren bei kindlichen Kopfschmerzen lassen sich drei Hauptgruppen zuordnen:
  1. Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und Phantasiereisen sowie mit Einschränkungen das Autogene Training
  2. Biofeedback-Verfahren (Hauterwärmungstraining, Vasokonstriktionstraining, EMG-Feedback, Neurofeedback)
  3. Verhaltensmedizinische "Multikomponentenprogramme", die neben den beiden erst genannten Therapieansätzen das Erlernen von Streß- und Schmerzbewältigung und das Reizverarbeitungstraining in den Mittelpunkt der Behandlung stellen. Diese Programme berücksichtigen neben dem Erlernen von Techniken auch die Elternarbeit und die Edukation.
Bei der progressiven Muskelrelaxation lernen die Kinder die verschiedenen Muskeln ihres Körpers kennen, spannen sie sukzessiv für kurze Zeit an und entspannen sie dann wieder. Sie wird im Kindesalter durch Imaginationsaufgaben (z.B. Phantasiereisen) erweitert. Das Autogene Training ist wahrscheinlich weniger wirksam und für Kinder unter 10 Jahren nicht empfehlenswert. In einer kontrollierten randomisierten Studie konnte auch die prophylaktische Wirksamkeit von schlafhygienischen Maßnahmen bei Kindern nachgewiesen werden (10). Bei den Biofeedback-Verfahren werden meistens die Spannung des M. frontalis oder M. temporalis (39, 40) und die Hauttemperatur (68), seltener der Diameter der A. temporalis (71) aufgezeichnet und den Kindern akustisch oder optisch zurückgemeldet. In einer jüngst erschienenen Studie ist das sog. Neurofeedback beschrieben, das darauf abzielt, die kortikale Reizverarbeitungsstörung über die Messung und Rückmeldung langsamer Hirnpotentiale positiv zu beeinflussen (80). Die Kinder erlernen dann, diese Signale zu beeinflussen.

Verhaltensmedizinische Multikomponentenprogramme sind meist aus folgenden Bausteinen zusammengesetzt:
  1. Aufklärung über die Kopfschmerzen, Entwicklung eines einfachen Schmerzmodells (Edukation)
  2. Erkennen von Auslösern durch Führen eines Kopfschmerztagebuchs
  3. Erlernen eines Entspannungsverfahrens (alternativ oder additiv Biofeedback)
  4. Erkennen eines Zusammenhangs zwischen Streß- bzw. Reizsituationen und körperlichen Reaktionen
  5. Erlernen von Streßbewältigung bzw. Reizverarbeitung wie Erkennen negativer Gedanken, kognitive Umstrukturierung, gedankliche Schmerzkontrolle, Selbstsicherheit, Problemlösestrategien
  6. Erlernen spezieller Schmerzbewältigung wie z.B. Aufmerksamkeitsumlenkung
  7. Informationen für Eltern
Es liegt eine Reihe von Studien zum Einsatz psychotherapeutischer Verfahren bei kindlicher Migräne oder bei kindlichen Kopfscherzen verschiedener Ätiologie vor. So hat sich gezeigt, daß Entspannungsverfahren und Biofeedback-Verfahren vergleichbar effektiv sind in der Beeinflussung von Kopfschmerzen im Kindesalter (39, 40), das Vasokonstriktionstraining scheint jedoch im Kindesalter keinen spezifischen Vorteil zu haben (71). Die Entspannungsverfahren haben den Vorteil, daß die Kinder von Geräten unabhängig sind und sie direkt im Alltag, z.B. vor oder gar während einer Klassenarbeit, eingesetzt werden können. Die Biofeedback-Verfahren sind für Kinder motivierend, da sie an dem heutigen Medienverhalten ansetzen. Evaluierte verhaltenstherapeutische Programme liegen ebenfalls vor (14, 47, 51), früher sind ähnliche Programme auch unter dem Namen Konkordanztherapie für Kinder evaluiert worden (25). Alle Programme können therapeutengeleitet in einem Einzelkontakt oder in einer Gruppe durchgeführt werden, Studien die die Überlegenheit eines bestimmten Settings belegen, liegen nicht vor. Eine 1995 publizierte Übersicht, die die verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Verfahren zur Prophylaxe kindlicher Migräne evaluiert hat, ist zu dem vorläufigen Ergebnis gekommen, daß die verhaltenstherapeutischen Verfahren statistisch eine ähnliche Wirksamkeit wie die pharmakologischen Verfahren aufweisen (36). Gegenüber den pharmakologischen Verfahren haben verhaltensmedizinische Techniken wahrscheinlich eine bessere Langzeitwirkung.

Es gibt Hinweise, daß eine oligoantigene Ernährung bei Kindern zu einer Senkung der Migränefrequenz und -intensität führen kann, ein ausreichender Nachweis der klinischen Wirksamkeit nach den Kriterien der EBM ist jedoch noch nicht erbracht (17, 24). In den bisherigen Studien zeigte sich diese Verfahren insbesondere bei Kindern mit einer hohen Migränefrequenz (wenigstens einmal pro Woche) und weiteren Begleitsymptomen als wirksam. Das Fortlassen folgender Nahrungsbestandteile hatte statistisch einen positiven Einfluß auf Migräne bei Kindern: Kuhmilch, Lebensmittelfarbstoffe, Konservierungsstoffe, Schokolade, Weizenmehl, Eier, Käse, Tomaten, Fisch, Schweinefleisch, Soja (17). In jedem Fall muß individuell ausgetestet werden, welche Nahrungsbestandteile zu einer Verstärkung der Migräne führen können und inwieweit eine entsprechende Eliminationsdiät tatsächlich den gewünschten Erfolg hat. Welche Mechanismen in diesem Zusammenhang die Migräne beeinflussen, ist nicht belegt. Möglicherweise ist hier zusätzlich auf Verhaltensebene auch die veränderte Familieninteraktion wirksam. Für die Akupunktur liegen bislang für das Kindesalter nur unzureichend aussagefähige Studien vor. In Analogie zu Studien bei Erwachsenen kann keine abschließende Empfehlung für Akupunktur bei kindlicher Migräne gegeben werden, eine Wirksamkeit ist jedoch möglich (53). Sowohl für die Ernährungsberatung als auch für die Akupunktur bei kindlicher Migräne besteht weiterer Forschungsbedarf. Studien zur Wirksamkeit der Homöopathie in der Migräneprophylaxe bei Kindern liegen, anders als bei Erwachsenen (92, 93), nicht vor.
Eine Übersicht über die in der nicht-medikamentösen Prophylaxe der Migräne und z.T. auch des Kopfschmerzes vom Spannungstyp empfohlenen Verfahren gibt Tabelle 4. Aus ökonomischen Gründen und aufgrund mangelnder Verfügbarkeit kommen diese Verfahren im Alltag nur für Kinder mit einer überdurchschnittlich starken Migräne in Betracht.


Migräneähnliche Syndrome (sog. Migräneäquivalente)

Es gibt eine Reihe von Syndromen, die typischerweise in der Kindheit auftreten und von denen man weiß, daß sie signifikant gehäuft in eine Migräne übergehen oder mit einer Migräne assoziiert sind. Der pathophysiologische Zusammenhang ist noch weitgehend ungeklärt. Für die Episodische Ataxie Typ II ist ein genetischer Zusammenhang mit der Familiären Hemiplegischen Migräne inzwischen bewiesen (allele Erkrankungen). Die Kriterien der IHS zählen zu diesen Syndromen den gutartigen paroxysmalen Schwindel in der Kindheit und die alternierende Hemiplegie in der Kindheit sowie im allgemeinen periodische Syndrome mit zyklischem Erbrechen. Wahrscheinlich gehören auch die episodischen Ataxien, die in der Kindheit beginnen, zu diesen Formenkreis. Für das zyklische Erbrechen in der Kindheit, das zusammen mit Migränesymptomen einhergeht (sog. abdominelle Migräne) und ein signifikanter Prädiktor für eine Migräne nach der Pubertät ist (16), ist in einer doppelblinden place-bokontrollierten Studie die prophylaktische Wirksamkeit von Pizotifen in einer Dosis von 0,5 bis 0,75 mg pro Tag nachgewiesen worden (87). Offene Studien bestätigen diese Wirksamkeit (16). Für die alternierende Hemiplegie der Kindheit liegen eine größere offene Studie und mehrere Fallserien vor, die auf eine prophylaktische Wirksamkeit von Flunarizin in einer Dosis von 5 bis 25 mg pro Tag zur Senkung der Symptomdauer hindeuten (9, 79).
Auf der Grundlage der spärlichen Datenlage kann für die medikamentöse Prophylaxe der migräne-ähnlichen Syndrome Flunarizin in einer täglichen Dosis von 5 bis 10 mg (im Einzelfall auch höher) empfohlen werden. Für das zyklische Erbrechen in der Kindheit kann - unter sorgfältiger Berücksichtigung der starken Nebenwirkungen (s.o.) - Pizotifen in einer Dosis von 0,5 bis 1 mg pro Tag gegeben werden. Andere Maßnahmen sind nicht ausreichend validiert.


Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Kopfschmerzen vom Spannungstyp unterscheiden sich semiologisch im Kindesalter nicht grundsätzlich vom Erwachsenenalter, so unterscheidet man auch bei Kindern eine episodische Form (Kopfschmerzen an weniger als 15 Tagen pro Monat) und eine chronische Form (Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Monat). Es gibt Hinweise darauf, daß episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter kürzere Attackendauern von unter 30 Minuten aufweisen können, außerdem ist das gleichzeitige Auftreten von Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp bei Kindern möglicherweise häufiger als bei Erwachsenen. Für Kinder werden jedoch dieselben diagnostischen Kriterien der IHS eingesetzt wie für Erwachsene. Viele der für die Migräne geltenden Therapieempfehlungen, insbesondere die nicht-medikamentöse Prophylaxe, können auch auf den Kopfschmerz vom Spannungstyp angewendet werden.


Therapie episodischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Für die Therapie der akuten Attacke beim episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp gelten weitgehend auch die Empfehlungen für die Therapie akuter Migräneattacken. Nicht angewendet werden dürfen beim Kopfschmerz vom Spannungstyp ergotaminhaltige Präparate und Triptane. Allerdings muß darauf hingewiesen werden, daß für sämtliche empfohlenen Substanzen keine doppelblinden und placebokontrollierten Studien für diese Indikation vorliegen und es sich somit um eine Analogieempfehlung handelt. In einer doppelblinden Vergleichsstudie sind für den Kopfschmerz vom Spannungstyp die Substanzen Flupirtin (50 mg im Alter 6 bis 8 und 100 mg im Alter 9 bis 12) und Paracetamol (250 mg im Alter von 6 bis 8 und 500 mg im Alter von 9 bis 12) evaluiert worden mit einer identischen Wirksamkeit (67).
Zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter werden die Substanzen empfohlen, die auch als Medikamente erster Wahl zur Behandlung akuter Migräneattacken (vg. Tabelle 2) empfohlen werden; zusätzlich kann Flupirtin in einer Dosis von 50 bis 100 mg pro Tag eingesetzt werden.

Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) kann bei kindlichen Kopfschmerzen eingesetzt werden, wobei die Wirksamkeit für den Kopfschmerz vom Spannungstyp wahrscheinlich höher liegt als für die Migräne. Bei diesem Verfahren stimuliert das Kind selbst (ab dem 6. Lebensjahr) ein- bis zweimal täglich für 30 bis 40 Minuten mit selbstklebenden Elektroden im Nackenbereich über ein batteriebetriebenes Taschengerät. Dadurch werden wahrscheinlich körpereigene schmerzunterdrückende Systeme aktiviert. Eine Reduktion von mindestens 50% der Anfälle konnte beim Kopfschmerz vom Spannungstyp nach 1 bis 3 Monaten für ca. 80% der Kinder in einer offenen Studie beobachtet werden (62). Der Vorteil der TENS liegt auch in der Unabhängigkeit vom Therapeuten und damit einer verbesserten Selbstkontrollüberzeugung.


Therapie chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Das Konzept des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp nach den Kriterien der IHS (d.h. an mindestens 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen vom Spannungstyp über wenigstens ein halbes Jahr) ist bei Kindern noch nicht ausreichend validiert. In der Prophylaxe häufiger Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollen in erster Linie nicht-medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der in der nicht-medikamentösen Prophylaxe der Migräne bereits beschriebenen Entspannungsverfahren und EMG-gesteuerten Biofeedback-Verfahren ist auch für den kindlichen Kopfschmerz von Spannungstyp belegt (11, 40). Die bei Erwachsenen mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp empfohlenen trizyklischen Antidepressiva sind bei Kindern mit dieser Indikation noch nicht hinreichend untersucht. Mit einer Ausnahme (37) gibt es Hinweise, daß sie im Kindesalter grundsätzlich gar nicht oder erheblich schlechter als im Erwachsenenalter wirksam sind (2, 59).

Eine medikamentöse Prophylaxe chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter kann z. Zt. aufgrund der Studienlage nicht empfohlen werden. Zur nichtmedikamentösen Behandlung kindlicher Kopfschmerzen vom Spannungstyp im allgemeinen werden Entspannungsverfahren, EMG-Biofeedbackverfahren, verhaltenstherapeutische Verfahren und TENS empfohlen.


Weitere idiopathische Kopfschmerzen

Weitere idiopathische Kopfschmerzen, die auch im Kindesalter auftreten können sind u.a. der Clusterkopfschmerz (18, 50, 52), die Chronische Paroxysmale Hemikranie (3, 27, 42, 81), der idiopathische stechende Kopfschmerz (86) und der benigne Kopfschmerz durch körperliche Anstrengung (58). Die Prävalenz dieser Kopfschmerzen im Kindesalter - sowohl absolut als auch in Relation zum Erwachsenenalter - ist nicht untersucht. Daß diese Kopfschmerzformen auch im Kindesalter auftreten können, ist durch Fallberichte hinreichend belegt. Clusterkopfschmerzen sind in den großen epidemiologischen Studien bei einer kleinen Gruppe von Betroffenen bereits ab dem 7. Lebensjahr aufgetreten, dann mit einer relativ kurzen Dauer der einzelnen Attacke und der einzelnen Episode (18, 50). Mehr valide Daten zur spezifischen klinischen Charakteristik dieser Syndrome im Kindesalter liegen nicht vor. Dementsprechend gibt es auch keine kontrollierten Studien zur spezifischen Therapie dieser idiopathischen Kopfschmerzen im Kindesalter.

In Analogie zu Erwachsenen (28) wird für Kinder mit Clusterkopfschmerzen eine Akuttherapie mit Sauerstoffinhalation (mindestens 7 l/min reiner Sauerstoff über 15 Minuten in aufrechter Position) oder mit Sumatriptan s.c. (0,06 mg pro kg/KG, maximal 6 mg am Tag) empfohlen. Zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen im Kindesalter werden Verapamil oral (120-180 mg pro Tag) oder ein Cortisonstoß (Prednison oder Prednisolon über 3 Tage mit 50 mg, dann ausschleichend über 10 Tage) empfohlen. Die Chronische Paroxysmale Hemikranie und der idiopathische stechende Kopfschmerz sollten auch im Kindesalter mit Indometacin (bis maximal 200 mg pro Tag) behandelt werden. Fallberichte weisen für diese Erkrankung auch auf eine Wirksamkeit von ca. 5 mg Verapamil pro kg Körpergewicht (72) und von 2 x 162 mg ASS (42) hin.


Medikamentös induzierte Kopfschmerzen

Auch im Kindes- und Jugendalter kann es zu medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen kommen, die durch die mißbräuchliche Anwendung von Akutmedikamenten hervorgerufen werden. Eine Reihe von Fallberichten oder Fallserien, die die Kriterien der IHS für diese Form der Kopfschmerzen anwendeten, konnte dies in den letzten Jahren für den Mißbrauch von Analgetika und von ergotaminhaltigen Substanzen zeigen (21, 88, 91). Noch ist nicht geklärt, ob Kinder andere klinische Phänomene und andere Prädispositionen in der Entstehung dieser Kopfschmerzform aufweisen als Erwachsene. In einer retrospektiven Analyse konnte in den meisten Fällen nur der wie bei Erwachsenen durchgeführte Medikamentenentzug mit einer anschließenden konsequenten Therapie der zugrundeliegenden primären Kopfschmerzen zu einer Besserung der täglichen Kopfschmerzen führen; in dieser Studie wurde Amitriptylin als Begleitmedikation während des Entzugs eingesetzt (z.B. 25 mg abends) (91).
Daher werden für Kinder mit medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen in Analogie die auch für Erwachsene geltenden Therapiehinweise empfohlen mit einer Anpassung der Dosierungen und Indikationen der Begleitmedikation an das Kindesalter (31).


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