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336 Suchroboter im WWW

  1. 4 GetNot.com – call a toll free nunber to find home, fax and cellular phone numbers, and web and email addresses.
  2. 555-1212.Com – Area code directory finder.
  3. AAA Matilda – Australian search engine
  4. Acronym Database of Peter Flynn
  5. Acronym search in CORDIS
  6. Aesir Custom Search – Customize your favorite search engine with output filters.
  7. Ahoy! – The Homepage Finder
  8. Airlines of the Web
  9. Airport Search Engine – ASE database contains airport- codes and a list of links to airport pages on the web.
  10. aladin Deutscher Suchindex
  11. Albany 120 Suchdienste in Einem
  12. Alberta.Com – Business phone listings in Alberta, Canada.
  13. Alcanseek – search Alaska and Canada
  14. Alexa – suggests interesting sites based on the ones you are visiting.
  15. ALIWEB
  16. ALIWEB Form Search
  17. All-In-One Search Page – more than 200 basic search engines on one web site.
  18. Alta Vista – Australia – mirror site providing Australian, New Zealand, and Pacific Rim users with faster access.
  19. Alta Vista – Europe – mirror site offering a variety of countries to connect to and languages to choose from.
  20. AltaVista – web and news group search engine.
  21. American Directory Assistance – Provides up-to-date phone numbers for people nationwide.
  22. American Universities – A directory of college and university home pages. Find a school, then students or employees.
  23. AmiCrawler – Macintosh, Amiga, OS/2 searches a specialty.
  24. Ananzi – search engine dedicated to the South African domain.
  25. AnySearch – Korean search engine
  26. AnyWho – reverse Telephone Number Search – Find a person or business using their telephone number.
  27. AnyWho – Find telephone numbers, email, Home Page Urls, Fax, Toll Free number information.
  28. Anzwers – Designed for Australian and New Zealand Users.
  29. AOL NetFind
  30. Apollo – International business directory, searcheable by country, state, or type of business.
  31. Aqueous – dedicated to sites that have water related content.
  32. Archie – List of WWW Archie Services – from Nexor
  33. Archie Oldenburg
  34. Archie Search Request Form
  35. Archie Services – List at nexor
  36. ArchiePlexForm TH Darmstadt
  37. Arkansas Direct – search engine serving the state.
  38. Ask Jeeves – a human-powered search service that aims to direct you to the exact page that answers your question.
  39. AstaLaVista – daily updated search engine monitoring hundreds sites with hack + crack stuff.
  40. AstroNet – Search Astronomy and Astrophysics resources.
  41. “AT & T 800 Business Search”
  42. AT1 Search – search the invisible Web.
  43. AvatarSearch – search engine on the internet totally dedicated to magick, paganism and the occult. Offers exceptional URL add and update features.
  44. Aviation Search Engine from Totavia – Aviation Information Services
  45. Axis-Online Verzeichnis Suche Dateien und Webseiten, deutsch
  46. BabyOIL – resource discovery system – Simple interface to some of the most popular Internet resources: WWW, Libraries, Software, People, Tech Report, Online documents
  47. Beaucoup – The Exceptional way to search!
  48. Bellnet
  49. Belnet Deutsch,nach Rubriken
  50. Big Yellow – Yellow pages with over 16.5 million U.S. listings.
  51. BigBook Directory – Over 11 million US businesses listed, shown on zoomable maps.
  52. Bigfoot – e-mail directory.
  53. BizAds Business Locator – the search engine dedicated to business listings.
  54. Black Widow Search – combines the best features of a web spider and a directory. Includes the ability to instantly add your URL with no waiting period.
  55. BOBAWORLD
  56. Brendon Allen’s Search Engine
  57. Brian’s Emulation Search Engine – similar to Yahoo! or Altavista. All subjects of emulation, ROMS, technical info, for all systems.
  58. Britannica Internet Guide a directory of websites.
  59. Business Seek – First exclusive search of businesses
  60. Campsearch – The search engine for camps
  61. Canada 411 – find a person or a business in Canada
  62. CasePoint WebServer
  63. CERN
  64. Cinemachine – the Movie Review Search Engine
  65. City.Net
  66. ClassMates Online – Find your old high school alumni. More than 15,000 schools are registered.
  67. Clearinghouse
  68. Comfind – Global business directory.
  69. Community-based Navigation – We are testing an enhanced version of Mosaic that supports fast Likert scale rating and automatically pools item-ratings in a community server that can recommend and evaluate URLs.
  70. Company Site Locator – The tool for searching for companies’ websites when you don’t know the exact URL address.
  71. Content Router
  72. Cool Search – add your site to the database for free.
  73. CORDIS CD-ROM Database Search Forms
  74. CUSI at Duesseldorf
  75. CUSI at Northwestern University – Configurable unified search index.
  76. Cyber 411 – search multiple major search engines at the same time.
  77. Cynet – Malaysian search engine.
  78. DaClod (Wustl)
  79. Deja News
  80. DINO online ” – nur Seiten in deutscher Sprache, Suchmaschine und Index; German internet organization system (in German). ”
  81. Discovery Channel Online Search Engine
  82. DisInformation – Everything you know is wrong.
  83. DIY Search – search engine dedicated to the DIY music, e-zine and arts community.
  84. Dogpile.Com – multi-engine search tool.
  85. E-Mail Adressen Internet u. T-Online, registrierte e-mail-Adressen
  86. e411 – Websites for the rest of us.
  87. EINet
  88. EINet Galaxy
  89. El Faro ” – buscador robutico o “araa” que recorre el web en busca de contenido en el idioma castellano y lo agrega a una base de datos, dentro de la cual el usuario puede realizar b’squedas.”
  90. Electric Monk – allows users to perform natural language web searches in plain English.
  91. Electronic Journals – access to every kind of electronic publication imaginable.
  92. ESP – Email Search Program
  93. Eule Deutsch mit Katalog
  94. EuroSeek – European-based search engine which covers the globe.
  95. Excite
  96. EZ Find
  97. Fido the Shopping Doggie – Fido provides a centralized database of product listings from different vendors on the web, so that a shopper can save time by searching Fido’s database instead of searching through all of the vendors’ web sites.
  98. Fiji Search Engine – search for Fijian WWW sites.
  99. Filez – search page with an index of over 60 million files and all the popular corporate and shareware sites.
  100. Find It!
  101. Finden Katalog und Suchmasch. dtsch
  102. Fireball groesster deutscher Suchindex, 2MIO Seiten.
  103. Fish-Search
  104. Flipper
  105. flix Der deutsche Branchenindex
  106. Four11 – The Internet White Pages, by Yahoo.
  107. FTP – Search Engine
  108. FTP search v3.3 – server located in Trondheim, Norway.
  109. FTPSearch – covers over 3,000 FTP sites of freeware and shareware programs.
  110. Funnysite – humour search engine
  111. G-Spot – GSI Spot is a Phillipine search engine.
  112. Gazooks – links pages
  113. General Acronyms in Berlin
  114. GlobalAds – searches pages only inside GlobalAds Mall.
  115. GLOSS – database for text
  116. GNA Meta-Library
  117. GNN Der Global Network Navigator
  118. GNN Home page Has a huge list of home pages from around the web
  119. GOD (Flobal Online Directory)
  120. Gopher Jewels – A catalog of resources available from gophers worldwide, maintained at the University of Southern California. Gopher Jewels contains over 2000 links and is divided into 13 major subject areas.
  121. Gopher Servers WorldWide
  122. GOTO.com
  123. Grit – includes RealAudio site reviews.
  124. GTE Super Pages – Interactic Yellow Pages.
  125. Harvest
  126. Heureka – search engine for Hungarian Webspace.
  127. Home Team – Search for pages or names, multiple source searches, limited searches, batch e-mails, submits to multiple search engine sites!
  128. Hong Kong Search Engine
  129. Hoover’s Master List Plus Database – Search for information on over 9,300 companies.
  130. Hotbot
  131. HOTLIST Deutsch, ohne Katalog
  132. i-Explorer – search under various categories or by keyword.
  133. IBM infoMarket Search
  134. Identify – Search the web using IDML.
  135. In 2 Ireland – Irish search engine
  136. Inference Find – Home Page and Resource Center – the intelligent massively fast parallel web search.
  137. Infohiway – Point-n-go access to the Infohiway. GeoSurfer reveals the web geographically, Plus… FTP, Gopherspace and more.
  138. InfoSeek
  139. InfoSpace – phone numbers, email addresses, businesses, city info, etc.
  140. Infoweb Bag’O’Links – a free-for-all link repository. Add yours today!
  141. Inktomi
  142. Interference Simultansuche in m.Suchm.
  143. InterHost 2000 Sitzungsbezogener Zugang zu diversen Datenbanken, teilweise abfragbar.
  144. Internet Address Finder – database of over 4 million e-mail addresses.
  145. Internet Public Library
  146. Internet Search – internet MCI’s search engine, powered by Open Text
  147. Internet Search Tools Diverse Suchwerkzeuge
  148. Internet Sleuth “database of web databases; generates list of links to other engines; keywords, alphabetically, categories”
  149. Internet Yellow Pages – from Imall. Find any business in your area.
  150. Internet Yellow Pages
  151. InterNIC Database Search Engine
  152. Irena – Web Connections Finder – glean from a target page of this Web server all relevant hypertext links and their annotations. Irena is especially useful for locating links to resources referenced in long, complex and densely written HTML documents.
  153. Italian Spider
  154. IWEB Search Service – This search engine periodically polls the hotlists and annotations of registered users. It performs searches on this database for relevant links.
  155. James Kirk Search Engine – looks specifically for Star Trek sites.
  156. Japanese Open Text Index
  157. Johnes – a search engine for European users.
  158. Jumbo – search engine for software.
  159. JumpStation locating sites and docs on Web
  160. Keyword.Com
  161. Kolibri – German oriented search engine.
  162. LawCrawler – search legal resources.
  163. LibWeb – links to over 900 library servers worldwide.
  164. LinkMonster – Website search and announcement directory
  165. Linkstar
  166. Lokace – francophone search engine.
  167. LookSmart – From the New Reader’s Digest.
  168. Lookup – database for email addresses.
  169. Lookup USA – commercial site – find any business in the U.S and order an in-depth business profile online.
  170. Lycos
  171. Lycos Deutsch, mit Katalog
  172. Magellan Internet Directory
  173. Magic Search – JavaScript-powered site which allows launching of searches in several search engines.
  174. Mailing-Listen -Info 7300 Mailinglisten
  175. MathSearch – search a collection of mathematical Web material
  176. Mega Crawler Sites nach Regionen engl.
  177. Meta-Index at NCSA
  178. MetaCrawler
  179. Metasearch
  180. MineNet – White Pages – White Pages related to mining are listed in this document by continent.
  181. Mojoe – dedicated to animation, sound, chat and database connectivity.
  182. Money$earch Home Page – aimed towards small business owners and on-line investors in the financial markets. All sites reviewed and described on-line.
  183. Mother Load – Do 3 types of searches – The Insane Search, The Web Search, and the Mother Load Search.
  184. MRO-Explorer – industrial search engine to locate distributors, manufacturers, and related subjects.
  185. MusicSearch – music search engine with over 5,000 links and growing.
  186. Navigate dot Net – The search engine that instantly submits your WEB site’s URL in its directory for indexing. A great Internet listing and search tool.
  187. NCSA What’s New
  188. Nebula Search – Looking for a sci-fi site? Use the only sci-fi search utility on the Internet! Easy and fun to use with a unique structure.
  189. Net Shepherd Family Search – a search engine for the whole family.
  190. netAddress Book of Transportation Professionals – contains the email addresses and URLs of a variety of transportation professionals.
  191. Netguide
  192. NetLocator
  193. NetMall “6.600 Firmen nach Schlagwörtern”
  194. NetPages – by Aldea Communications
  195. New Riders WWW Yellow pages
  196. News Hunt – a search of FREE NEWS SEARCHES found on the net!
  197. NlightN
  198. NLN Metasucher
  199. Noah – the Animal Search Engine
  200. Nordic Web Index – a collaborative effort across the Nordic countries, providing a free Web search service to the general public in the Nordic countries.
  201. Northern Light Search – search the Web or their special collection.
  202. Nynex Interactive Yellow Pages – business directory with over 16 million listings.
  203. OKRA net.citizen Directory Service – directory of over 5.5 million entries.
  204. OneKey
  205. Open Text Web Index lets you search parts of web pages (titles, hyperlinks) with word-proximity operators and ranked (numerically weighted) search terms
  206. OpenText
  207. OpenText Index
  208. Original Yellow Pages
  209. PC411 – database of over 110 million telephone book listings for the entire United States and Canada.
  210. PeekABoo Services – Your Services, Travel + Information Directory
  211. People Finder – Put up a message about the person you’re looking for.
  212. PlanetSearch
  213. PointCom Survey
  214. PointCommunications
  215. Poke! – search assistant that uses javascript and frames. It is/ always with you, an alt + tab away.
  216. Pollinia – Network Orchid Resources
  217. Populus – the people locator
  218. Pregnancy and Parenting Search Engine – a search engine devoted to pregnancy and parenting related web sites. Categories include a range of topics relating to pregnancy, parenting, and family issues.
  219. Pronet – International Business Directory
  220. ProsperNet – comprehensive hierarchical directory with yellow page listings and a search engine.
  221. Prototype WWW/SOLO server 1.0/1.0 – A gateway using SOLO (RFC draft) to search several directories including X.500 Paradise. A SOLO libwww module is also available.
  222. Quarterdeck Bekannte Suchhilfen, von Quarterdeck zusammengestellt
  223. Radar – international search engine. In English and Spanish.
  224. RBSE’s URL database
  225. referenc.com Newsgruppen u. Mailinglisten
  226. Rescue Island – search engine for commercial goods and services
  227. Ressourcen-Index
  228. Ressourcenliste (CERN)
  229. Savvy Search “simultaneously queries Lycos, Yahoo and several other engines; presents hyperlinks”
  230. SavvySearch
  231. SciFiSearch – resource for Science Fiction related site searches.
  232. SeaCrawler – search engine for Seattle web sites.
  233. Search Argos – Limited Area Search for web sites and documents that cover the Ancient World.
  234. Search NZ – New Zealand search engine
  235. Search.Com – powered by Infoseek. Also access other search engines.
  236. Search.NL – Search Dutch cyberspace. Unique fuzzy searching eliminates the need for correct spelling of search queries.
  237. Searchers
  238. Sesna – Ukrainian Search – Search Ukrainian WWW
  239. SG-Scout home page
  240. Shareware.Com – More than 175,000 files of software.
  241. Sift – search for newsgroup articles.
  242. Simmany – Korean search engine.
  243. Snoopie – Over 5 million files have been indexed for download at over 450 ftp sites World Wide. A search can be completed as fast as 10 milliseconds.
  244. Starting Point Metasearch
  245. Study Web – comprehensive searchable categorized index with reviews of over 17,000 educational and reference Web sites.
  246. Subject Clearinghouse
  247. Suchmaschine Euroseek Euro im deutschen Modus
  248. Surf Point – uses 6 search engines
  249. Surfer’s Edge – searchable and browsable index of Singapore and Singapore related web sites.
  250. Swiss Search – full text search engine for Switzerland, Suchmaschine für die Schweiz. L’index de recherche pour la Suisse entire. Il cercaindice per tutta la svizzera.
  251. Switchboard – Directory of more than 90 million names and phone numbers.
  252. TechnoFind – Singapore search engine
  253. TechWeb – the Technology Super Site.
  254. The Blue Window
  255. The Dive – the Democratic Internet Voting Engine
  256. The Informant Server ” – personal search agent; will send email when your favorite urls are updated.”
  257. The Internet Sleuth – With more than 900 searchable databases, this is one of the best web sites for locating specialized information.
  258. The Internet Yellow Pages ” – Every business in the USA right at your “mousetip!””
  259. The Mania Search Machine – Blake Cameron’s Search engine
  260. The Public Safety Search Engine – features law enforcement, fire and EMS related web sites.
  261. The Spider’s Apprentice – a public service site that offers help on searching the Web. We also analyze and rate the major search engines.
  262. The spry Internet Wizzard
  263. The Stanford Netnews Filtering Service filtert Newsnet-News und legt sie in Ihre Mailbox
  264. The Ultimate White Pages – Search multiple white pages directories.
  265. The Ultimate Yellow Pages – Search multiple yellow pages directories.
  266. The Url Tree
  267. The Volcanologist List – Guide to Volcanologists on the Internet
  268. The WebCrawler
  269. The WWW Worm “sucht nach speziellem Hypertext, Seitentiteln, Wörtern in URLs”
  270. The WWW Yellow Pages
  271. The Yellow Pages
  272. The Yellow Pages (Canada)
  273. TheEvent Horizon
  274. TheLinks – includes major search engines, plus 800 numbers, zip codes, usp, yellow pages and medical databases.
  275. TheWall
  276. TheWell Connected Mac
  277. Travel-Finder Spider – demonstration contains information collected on travel related resources and information.
  278. Tribal Voice
  279. tu berlin Deutschsprachige Seiten
  280. U.S. West Dex Yellow Pages – Search by name or category.
  281. Ugabula – buscador: search Spanish and Latin sites.
  282. UK-Index ein Verzeichnis englischer Web-sites
  283. UKSearch – searchable database of UK web sites.
  284. USEnet FAQ List Search Engine
  285. Usenet-addresses (MIT)
  286. USPS Zip Code Lookup
  287. Verity Internet Virtual Library Search – searchable index of documents of interest to those using and developing the world-wide web and its related technologies.
  288. Veronica (Gopher Search) – veronica is a searchable index of gopher resources available over the Net.
  289. Verschiedene WWW-Suchwerkzeuge
  290. Virtual Yellow Pages
  291. W3 Catalog
  292. W3 Search Engines
  293. WAISInc
  294. Wakano – Korean language search engine
  295. Web Katalog deutscher Web-Seiten
  296. Web Index – internet search engine for Greece.
  297. Web Tour – spanish search engine. thousands of links to spanish web sites. includes an ezine, quizs, best of the day, links exchange.
  298. Webcrawler Das Standardsuchwerkzeug von AOL
  299. WebCrawler deutsch
  300. WebDawg Sales Site – aimed specifically toward finding business sites offering items on sale.
  301. WebDirect! – Add, modify or delete websites, add or delete Yellow Page indexes, keywords, and display search results the way you want to.
  302. Webhound WWW Interface – A personalized WWW agent that recommends new WWW sites to you based on what WWW sites you have expressed a preference for in the past.
  303. WebPort City Gateways
  304. Webseek – content based image and video catalog and search tool provides searching through one million images and videos by subject categories, text and visual features.
  305. Websurfer
  306. Webtaxi – search engine and database navigation interface/guide
  307. WebWise Library – provides access to books, indexes, AV resources, newspapers, and magazines, and provides an online Internet Help desk.
  308. WebWorm
  309. What’s New Too
  310. What-U-Seek – a search engine, by the people, for the people.
  311. Where Did They Go? – a database that documents when people or companies change their name, address, phone number, email account, or URL
  312. Who’s On-Line – A collective experiment towards a non-commercial, decentralized HYPERbiographical database of people on the Internet.
  313. Who’s Who Online – searchable biographical and professional data about people of accomplishment who are part of the worldwide Internet community.
  314. Whoizzy.com
  315. WholeInternet Catalog
  316. Whoopie – index of audio and video.
  317. WhoWhere? – An e-mail address finding service that uses a simple search form.
  318. World Access Internet Navigator
  319. World Alumni Net – an automated alumni e-mail registry and bulletin board for colleges and high schools all over the world.
  320. World E-Mail Directory – Directory that searches by continent, with more than 152 million entries.
  321. World Wide Web Wanderer Index
  322. World Wide Yellow Pages
  323. WorldPages – Your one-stop directory for telephone, email and web site connections.
  324. WWW Home Pages Broker (harvest) – it uses WAIS as an indexer/search subsystem.
  325. WWW Robots, Wanderers and Spiders info on Web robots, list of known bots on WWW
  326. WWW Virtual Library
  327. WWWomen Search Directory – Comprehensive search engine. Includes resources for arts, business, computers, internet, education, feminism, health, lesbians, magazines, shopping, fashion, and sports.
  328. WWWW – the WORLD WIDE WEB WORM
  329. Xplore – collection of 500 of the most interesting, informative, and entertaining sites on the Web.
  330. Yahoo
  331. Yahoo Canada – Search the web from a Canadian viewpoint.
  332. Yahoo deutsch.
  333. Yahoo’s search by country and region
  334. Yam Web Navigator – searchable database of Taiwanese web sites.
  335. Zebra – South African search engine.
  336. ZenSearch – select sites.
  337. Zip2 Yellow Pages – find people, directions, maps. – online yellow pages offering detailed and reliable directions and proprietary maps, both Java enhanced and html.
  338. ZZZ Search – search in Estonian.
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Tabelle 5: Suchbegriffe für die Literaturrecherchen und Ergebnisse

 

Wirkstoff bzw. Wirkstoffkombination

Suchbegriffe

MEDLINE

1966 bis Juni 2002

Cochrane
Controlled Trials Register (Juni 2002)

Acetylsalicylsäure

Primärrecherche:

((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (headache# or migraine#) and
(clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (headache# or migraine#))

 75 records

 

 

 

452
records

108 hits

 

 

 

169

Paracetamol

Primärrecherche:

((acetaminophen
or paracetamol) and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

((acetaminophen
or paracetamol) and (headache# or migraine#)

 

 64 records

 

 

257
records

 

103 hits

 

 

151 hits

 

Ibuprofen

 

 

Primärrecherche:

(ibuprofen
and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte Recherche:

(ibuprofen and (headache# or migraine#))

 

 22 records

 

 75 records

 

 38 hits

 

 58 hits

Ibuprofen
Lysinat

Primärrecherche:

((ibuprofen
lysinate or ibuprofen-lysinate) and (headache# or migraine#) and (clinical
trial))

Erweitererte Recherche:

((ibuprofen lysinate or ibuprofen-lysinate)and (headache#
or migraine#)

 

  1 record

 

 

  1 record

 

  2 hits

 

 

  2 hits

Naproxen /

Naproxen-Natrium

Primärrecherche:

((naproxen
or naproxen sodium) and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

((naproxen
or naproxen sodium)and (headache# or migraine#)

 

 33 records

 

 

 83 records

 

 46 hits

 

 

 70 hits

Phenazon

Primärrecherche:

(phenazone
and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte Recherche:

(phenazone and (headache# or migraine#)

 

  0 record

 

  3 records

 

  1 hit

 

  2 hits

Propyphenazon

Primärrecherche:

(propyphenazone
and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte Recherche:

(propyphenazone and (headache# or migraine#)

 

  3 records

 

 

  6 records

 

  7 hits

 

 

  3 hits

Coffein

Primärrecherche:

(caffeine
and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte Recherche:

(caffeine and (headache# or migraine#)

 

 47 records

 

324
records

 

 67

 

 97 hits

Acetylsalicylsäure
+

Paracetamol
+

Coffein

Primärrecherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol)
and caffeine) and (headache# or migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol)
and caffeine) and (headache# or migraine#)

 

  6 records

 

 

 

 35 records

 

  3 hits

 

 

 

 12 hits

Acetylsalicylsäure
+

Paracetamol +

Vitamin C

Primärrecherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol)
and (ascorbic acid or vitamin C)) and (headache# or migraine#) and clinical
trial))

Erweitererte
Recherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol)
and (ascorbic acid or vitamin C)) and (headache# or migraine#))

 

  0 record

 

 

 

  1 record

 

  0 hit

 

 

 

  1 hit

Acetylsalicylsäure
+

Paracetamol

 

Primärrecherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol)
and (headache# or migraine#) and clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and (acetaminophen or paracetamol))
and (headache# or migraine#))

 

 15 records

 

 

 

 88 records

 

17 hits

 

 

 

 33 hits

Acetylsalicylsäure
+

Coffein

Primärrecherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetylsalicylic acid or aspirin) and caffeine) and (headache# or
migraine#) and (clinical trial))

Erweitererte
Recherche:

(((acetylsalicylic
acid or acetyl-salicylic acid or aspirin) and caffeine) and (headache# or
migraine#))

 

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Zusammenfassung

Nach den Richtlinien der Evidence-Based Medicine sind die spezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung von idiopathischen Kopfschmerzen im Kindesalter analysiert und in Therapieempfehlungen zusammengefaßt worden. Mit der höchsten Evidenz werden für die Behandlung akuter Migräneattacken oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp Ibuprofen (10 mg pro kg Körpergewicht) und Paracetamol (15 mg pro kg Körpergewicht) empfohlen, im Ersatzfall kann Sumatriptan intranasal (10-20 mg) eingesetzt werden. Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne werden Betablocker (Propranolol oder Metoprolol), Flunarizin und Valproat empfohlen. Flunarizin ist auch prophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräne-ähnlichen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen keine kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In der nicht-medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen im Kindesalter werden mit höchster Evidenz Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackenverfahren und kindgerechte Trainingsprogramme empfohlen.

Schlüsselwörter: Kindesalter; Migräne; Kopfschmerz vom Spannungstyp; Therapieempfehlungen

Summary

According to the principles of evidence-based medicine, the controlled studies on the treatment of idiopathic headache in childhood have been analysed and compiled to treatment recommendations. For the acute treatment of migraine attacks or tension-type headache, ibuprofen (10 mg per kg body weight) or acetaminophen (15 mg per kg body weight) are recommended with highest evidence, intranasal sumatriptan (10 to 20 mg) can be given as second choice. For the prophylaxis of migraine, betablockers (propranolol and metoprolol), flunarizine, and valproic acid are recommended. Flunarizine is the drug of first choice in the treatment of migraine-related disorders. No controlled studies are available for the treatment of further headache types. Frist line methods for the non-drug treatment of headache in childhood are relaxation therapies, biofeedback, and specific training schedules.

Key words: migraine, tension-type headache, treatment recommendations

Einleitung

Kindliche Kopfschmerzen sind in den letzten Jahren zunehmend in das Interesse der Medizin gerückt, nachdem sie lange Zeit nicht von Kopfschmerzen im Erwachsenenalter differenziert worden waren. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) trägt dieser Entwicklung mit der hier vorgelegten erstmaligen Publikation von Therapieempfehlungen für Kopfschmerzen im Kindesalter Rechnung. Wie auch die bisherigen Therapieempfehlungen der DMKG orientieren sich diese Empfehlungen an den Prinzipien der Evidence Based Medicine (EBM). Dies ist insbesondere im Kindesalter schwierig, da kaum altersspezifische placebokontrollierte Studien vorliegen, die modernen Anforderungen an kontrollierte Studien genügen. Daher wird neben den Empfehlungen nach EBM für die Migräne auch eine pragmatische Expertenempfehlung gegeben (vgl. Tabelle 1).

Im einzelnen werden folgende Stufenbewertungen nach EBM vorgenommen:

= Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch mehr als eine adäquate, valide klinische Studie ohne Vorliegen von negativen Studien. Positive Aussage ist gut belegt.

= Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch wenigstens eine adäquate, valide klinische Studie. Positive Aussage ist belegt.

= Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann durch das Fehlen entsprechender Studien oder durch widersprüchliche Studienergebnisse bedingt sein.

Die Empfehlungen richten sich auf Kinder und Jugendliche bis zum Ende der Pubertät, im folgenden wird zusammenfassend für diese gesamte Altersgruppe von Kindern gesprochen. Hiervon unberührt bleibt, daß viele Kopfschmerzmedikamente nicht für den Einsatz von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zugelassen sind.

Die Diagnostik kindlicher Kopfschmerzen stellt in der kinderärztlichen Praxis ein spezifisches Problem dar. Diagnostische Empfehlungen sind daher nicht Gegenstand dieser Publikation. Kopfschmerzen im Kindesalter werden formal genauso wie im Erwachsenenalter nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) klassifiziert (35). Für Kinder spezifische Abweichungen von den diagnostischen Kriterien der IHS werden im Einzelfall gekennzeichnet.

Die Therapie idiopathischer Kopfschmerzen bereitet im Alltag häufig Schwierigkeiten, obwohl inzwischen auch für Kinder Perspektiven einer pragmatischen Behandlung zur Verfügung stehen. In der Langzeitperspektive ist dabei zu berücksichtigen, daß bestimmte Kopfschmerzsyndrome wie z.B. die Migräne nach Erstmanifestation im Kindesalter bei ca. 50% der Patienten auch im Erwachsenenalter weiterbestehen (8). Familiäre Belastungen, unkontrollierte Selbstmedikation und Chronifizierung bedingen ein erhöhtes Risiko für Analgetikamißbrauch mit medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen und Analgetikabedingten Komplikationen wie z.B. Nierenversagen. Rezidivierende oder chronische Kopfschmerzen müssen deshalb auch schon im Kindesalter frühzeitig, grundlegend und wirksam behandelt werden.

Epidemiologie

Es gibt Hinweise darauf, daß die Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern während der letzten 30 Jahre deutlich zugenommen hat (7, 74, 77). Schon im Vorschulalter klagen annähernd 20% der Kinder über gelegentliche Kopfschmerzen (76), am Ende der Grundschulzeit haben weit mehr als die Hälfte aller Kinder nach skandinavischen und deutschen Studien Kopfschmerzerfahrungen. Insgesamt steigt die Kopfschmerzinzidenz bei Kindern mit steigendem Alter (1, 29, 55). Die Lebenszeitprävalenz von Migräne nach den IHS-Kriterien liegt bei Kindern bis zum ca. 12. Lebensjahr zwischen 3,7% und 10,6%, darunter zwischen 1,5% und 2,8% Migräne mit Aura (1, 55) mit einem annähernd ausgeglichenen Geschlechtsverhältnis. Die Lebenszeitprävalenzraten für den Spannungskopfschmerz in diesem Alter sind sehr viel uneinheitlicher und schwanken je nach Studie zwischen 0,9% (55) und 72,8% (4). Für weitere Kopfschmerzarten nach den Kriterien der IHS liegen keine validen epidemiologischen Zahlen vor. Untersuchungen an fast 7.000 deutschen Schülern haben gezeigt, daß ca. 90% bis zum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrungen haben und daß es sich dabei in ca. 60% um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und bei ca. 12% um Migräne handelt. Etwa 30% der kindlichen Kopfschmerzen entziehen sich (noch) einer eindeutigen Klassifikation nach den Kriterien der IHS (63). Geschlechtsunterschiede – speziell bei der Migräne – spielen im Kindesalter keine wesentliche Rolle (29, 43). Ausschlaggebend für die Therapiebedürftigkeit ist der mit den Kopfschmerzen verbundene Leidensdruck, der insbesondere dann angenommen werden kann, wenn die Kopfschmerzen häufig auftreten, stark sind oder lange anhalten und zu wiederholtem Schulausfall oder regelmäßiger Schmerzmitteleinnahme führen. Der Leidensdruck bei Mädchen steigt dabei vor der Pubertät deutlicher als bei Jungen an (54). Zusammenfassend ist die Kopfschmerzproblematik bereits im Kindes- und Jugendalter von weitreichender gesundheitspolitischer Bedeutung.

Dokumentation

Voraussetzung für eine sinnvolle Therapie kindlicher Kopfschmerzen ist das Führen eines geeigneten Kopfschmerzkalenders. Darin sollten die Symptomstärke und Begleitsymptome sowie deren Auslöser und Auswirkungen eingetragen werden. Ein Beispiel dafür ist in Pothmann et al. 1991 (66) dargestellt. Kind und Eltern sollten die Kopfschmerzdauer, Schmerzstärke, Begleitsymptome und Medikation über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen getrennt voneinander dokumentieren. Erfahrungsgemäß führt die strukturierte Wahrnehmung und Dokumentation zur Identifikation von individuellen Auslösern der Kopfschmerzen, so daß günstige Verhaltensweisen besprochen werden können. Dies kann selbst bei länger bestehenden und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzattacken in einigen Fällen zu einem Rückgang der Migräne beitragen (63).

Therapie der Migräne

In diesem Kapitel werden die auf den Prinzipien der EBM basierenden Therapieverfahren für Migräne im Kindesalter in Empfehlungen zusammengefaßt. Die resultierenden Leitlinien im Bereich der medikamentösen Akuttherapie können unter sorgfältiger Berücksichtigung der Kontraindikationen in Teilen auch auf andere Kopfschmerzformen übertragen werden, die hier nicht eigenständig abgehandelt werden (wie z.B. symptomatische Kopfschmerzen bei Fieber etc.). Gerade bei der Migräne im Kindesalter gibt es eine Diskrepanz zwischen der Erfahrung von Kopfschmerzexperten und der mangelnden Studienlage. Daher wird für diese Diagnose auch eine pragmatische Therapie nur gestützt auf Expertenkonsens vorgeschlagen, diese Empfehlung ist in Tab. 1 dargestellt.

Klinisches Bild

Migräne im Kindesalter wird aufgrund derselben Kriterien diagnostiziert wie im Erwachsenenalter; im Kindesalter kann eine Migräneattacke jedoch kürzer sein als die für Erwachsene geforderte Mindestdauer von 4 Stunden. Die internationale Literatur geht von einer Mindestdauer von 2 Stunden aus. Ob Migräneattacken im Kindesalter auch noch kürzer sein können, ist bislang nicht ausreichend evaluiert. Typisch für das Kindesalter ist es auch, daß Kinder nicht selten im Verlauf einer Migräneattacke einschlafen und nach kurzer Schlafzeit weitgehend beschwerdefrei wieder erwachen. Häufig stehen im Kindesalter gastrointestinale Begleitsymptome im Vordergrund. Außerdem gibt es eine Reihe von periodischen Syndromen, die als Migränevorstufen oder Migräneäquivalente interpretiert werden (35) und deren Behandlung hier in einem eigenen Kapitel abgehandelt wird.

Therapie der akuten Migräneattacke

Für die meisten Kinder ist bei leichten Verlaufsformen mit seltenen Anfällen ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Häufig helfen schon reizabschirmende Maßnahmen wie Hinlegen in einem abgedunkelten und akustisch gedämpften Raum. Unterstützend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf der Stirn aus. Auch kann lokales Einmassieren von Pfefferminzöl an Schläfe, Scheitel und Nacken helfen, leichte bis mittelstarke Kopfschmerzen effektiv zu lindern.

Für die medikamentöse Akuttherapie der Migräneattacke im Kindesalter liegen nur wenige kontrollierte Studien vor (Übersicht in 20). An erster Stelle werden Ibuprofen (10 mg/kg Körpergewicht) und Paracetamol (15 mg/kg Körpergewicht) empfohlen, welche beide als einzige Substanzen in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit ausreichender Patientenzahl eine Wirksamkeit gezeigt haben. Ibuprofen war dabei Paracetamol in Bezug auf Schmerzfreiheit nach 2 Stunden signifikant überlegen (32). Als Ausweichpräparat kann unter Umständen Dihydroergotamin oral gegeben werden, welches jedoch nur in einer Studie mit geringer Patientenzahl bei ansonsten therapieresistenter Migräne wirksam gewesen ist und daher nur mit Zurückhaltung eingesetzt werden sollte (33), zumal es nur ein inkonstantes Resorptionsverhalten zeigt. Ergotamintartrat war in einer vorzeitig beendeten Studie nicht erfolgreich (13). Für orales Sumatriptan (50-100 mg) konnte in doppelblinden, placebokontrollierten Studien ebenfalls keine signifikante Überlegenheit gegen Placebo trotz hoher Wirksamkeit gezeigt werden (34, 38). Auch orales Rizatriptan (5 mg) bei Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren war in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie nicht wirksam (95).

Für schwere und durch die o.g. Medikamente nicht beherrschbare Attacken wird intranasales Sumatriptan empfohlen. Dieses hat als bislang einziger selektiver Serotonin-1B/D-Agonist (sog. Triptane) eine signifikante Wirksamkeit bei Jugendlichen in einer großen Studie (N=510) (94) mit einer Dosierung zwischen 5 und 20 mg und in einer kleineren Studie bei Kindern unter 12 Jahren (N=14) (90) mit einer Dosis von 20 mg gezeigt. Post-hoc-Analysen von zwei doppelblinden, placebokontrollierten Studien haben auch für Zolmitriptan in einer Dosis zwischen 2,5 und 5 mg bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr eine signifikante Wirksamkeit ergeben (49, 82, 89). Offene Studien deuten auf eine Wirksamkeit auch von subkutanem Sumatriptan und von intravenösem Dihydroergotamin bei schweren Migräneattacken in Kindesalter hin (44, 45, 48). Die Gabe dieser Medikamente sollte jedoch einem Kopfschmerzspezialisten vorbehalten bleiben. Als adjuvante Gabe zur Behandlung der Übelkeit und zur Resorptionssteigerung der nachfolgend verabreichten Analgetika wird Domperidon im Kindesalter empfohlen, obwohl hierzu keine Studie vorliegt. Es ist zu berücksichtigen, daß ergotaminhaltige Präparate, die sog. Triptane und Domperidon für das Kindesalter bislang nicht zugelassen sind. Andere Substanzen zur Behandlung der akuten Migräneattacke sind bislang nicht in Studien im Kindesalter evaluiert worden.

Die in der Behandlung bei Erwachsenen häufig eingesetzten Substanzen Metoclopramid und Acetylsalicylsäure (ASS) werden für Kinder unter 14 bzw. unter 12 Jahren nicht empfohlen. Sollte ASS dennoch eingesetzt werden, sollten die Einzeldosis bis 10 mg/kg Körpergewicht und die Tagesdosis bis 25 mg/kg Körpergewicht (kritische Grenzdosis für das Auftreten eines Reye-Syndroms) betragen (60).

Tabelle 2 gibt eine Übersicht und Dosierungshinweise, Abbildung 1 gibt das empfohlene Stufenschema für die Behandlung akuter Migräneattacken im Kindesalter wieder.

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Im Einzelfall ist auch im Kindesalter die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne zu stellen. Indikationen dafür sind eine Frequenz von mehr als drei Migräneattacken pro Monat, hoher Leidensdruck z.B. durch häufiges Schulversäumnis, sehr starke Schmerzen, lange Anfallsdauer (>48 Stunden) und fehlende Wirksamkeit einer geeigneten Akutbehandlung. Die zur Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe führenden Kriterien sollten durch einen Migränekalender gut belegt sein. Die Prophylaxe sollte oral über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten erfolgen.

Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne im Kindesalter liegen mehr kontrollierte Studien vor als für die Akuttherapie (Übersicht in 20). Zu beachten ist, daß diese Studien sämtlich ohne vorberechnete ausreichende statistische Power durchgeführt worden sind. Die einzigen Substanzen, die dabei in wenigstens einer doppelblinden und placebokontrollierten Studie eine migräneprophylaktische Wirksamkeit im Kindesalter nachgewiesen haben, sind Flunarizin (84, 85), Propranolol (46), Pizotifen (69) und Papaverin (75). Für Flunarizin liegen auch weitere offene Studien mit positivem Ergebnis vor (22, 30, 41), während Propranolol und Pizotifen in anderen kontrollierten Studien auch negative Ergebnisse zeigten (23, 26, 57). Nimodipin und Trazodon waren in einer doppelblinden und placebokontrollierten Studie nur in einem Teil der Zielkriterien wirksam (5, 6). Hinweise auf eine Wirksamkeit durch einen indirekten Vergleich in einer doppelblinden kontrollierten Studien gibt es auch für ASS im Vergleich mit Flunarizin (61). Metoprolol war in einer doppelblinden Vergleichsstudie gegenüber Dihydroergotamin zwar im direkten Vergleich nicht unterschiedlich wirksam, zeigte aber anders als Dihydroergotamin im Vergleich zu einer Placebophase eine signifikante Wirksamkeit (64). Für Amitriptylin und Valproat liegen bislang nur offene Verlaufsbeobachtungen vor, die eine Wirksamkeit gegenüber der Baseline berichten (12, 19, 37, 83).

Nicht wirksam in placebokontrollierten doppelblinden Studien waren Clonidin (73, 78), Dihydroergotamin (65), Timolol (56) und Tryptophan (70).

Flunarizin muß als die am besten untersuchte wirksame Substanz für das Kindesalter gelten, die jedoch ein hohes Nebenwirkungsspektrum aufweist. Ebenso kommen auch Betablocker (Propranolol und mit geringerer Evidenz Metoprolol) als Mittel der ersten Wahl in Betracht. Diese Empfehlung stützt sich jedoch mehr auf Erfahrungen von Kopfschmerzexperten über Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei Kindern und auf die Analogie zum Erwachsenenalter als auf die aktuelle Studienlage. Wegen des vergleichsweise ungünstigen Nebenwirkungsprofils (deutliche Gewichtszunahme und Müdigkeit) kann Pizotifen nur als Substanz der zweiten Wahl empfohlen werden. Für ASS gibt es nur einen indirekten Wirksamkeitsnachweis, so daß auch diese Substanz nur als zweite Wahl empfohlen werden kann. Zusätzlich kann in Analogie zu den Therapieempfehlungen für Erwachsene (15), jedoch ohne wissenschaftliche Evidenz, auch noch Valproat als Reservesubstanz empfohlen werden, da für den Einsatz dieser Substanz aufgrund von anderen Indikationen genügend Erfahrungen im Kindesalter vorliegen und eine Wirksamkeit auch im Kindesalter angenommen werden kann. Valproat sollte wegen der potentiellen hepatotoxischen Nebenwirkungen nur von einem mit dieser Substanz erfahrenen Arzt verabreicht werden. Wegen der nur geringen Erfahrungen in Deutschland werden Nimodipin, Papaverin und Trazodon überhaupt nicht zur Migräneprophylaxe im Kindesalter empfohlen.
Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die zur Migräneprophylaxe im Kindesalter empfohlenen Substanzen und Dosierungen.

Nicht-medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Unter den Therapeuten, die sich mit der Behandlung der kindlichen Migräne beschäftigen, besteht weitgehend Einigkeit darüber, daß nicht-medikamentöse prophylaktische Maßnahmen, insbesondere verhaltensmedizinische Verfahren, bei Kindern eine sehr hohe Erfolgsrate aufweisen. Im folgenden werden die in kontrollierten Studien evaluierten Verfahren vorgestellt, wobei die Kriterien von EBM für nicht-medikamentöse Studien nur begrenzt angewendet werden können.

Die erfolgreichen verhaltensmedizinischen Verfahren bei kindlichen Kopfschmerzen lassen sich drei Hauptgruppen zuordnen:

  1. Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und Phantasiereisen sowie mit Einschränkungen das Autogene Training
  2. Biofeedback-Verfahren (Hauterwärmungstraining, Vasokonstriktionstraining, EMG-Feedback, Neurofeedback)
  3. Verhaltensmedizinische “Multikomponentenprogramme”, die neben den beiden erst genannten Therapieansätzen das Erlernen von Streß- und Schmerzbewältigung und das Reizverarbeitungstraining in den Mittelpunkt der Behandlung stellen. Diese Programme berücksichtigen neben dem Erlernen von Techniken auch die Elternarbeit und die Edukation.

Bei der progressiven Muskelrelaxation lernen die Kinder die verschiedenen Muskeln ihres Körpers kennen, spannen sie sukzessiv für kurze Zeit an und entspannen sie dann wieder. Sie wird im Kindesalter durch Imaginationsaufgaben (z.B. Phantasiereisen) erweitert. Das Autogene Training ist wahrscheinlich weniger wirksam und für Kinder unter 10 Jahren nicht empfehlenswert. In einer kontrollierten randomisierten Studie konnte auch die prophylaktische Wirksamkeit von schlafhygienischen Maßnahmen bei Kindern nachgewiesen werden (10). Bei den Biofeedback-Verfahren werden meistens die Spannung des M. frontalis oder M. temporalis (39, 40) und die Hauttemperatur (68), seltener der Diameter der A. temporalis (71) aufgezeichnet und den Kindern akustisch oder optisch zurückgemeldet. In einer jüngst erschienenen Studie ist das sog. Neurofeedback beschrieben, das darauf abzielt, die kortikale Reizverarbeitungsstörung über die Messung und Rückmeldung langsamer Hirnpotentiale positiv zu beeinflussen (80). Die Kinder erlernen dann, diese Signale zu beeinflussen.

Verhaltensmedizinische Multikomponentenprogramme sind meist aus folgenden Bausteinen zusammengesetzt:

  1. Aufklärung über die Kopfschmerzen, Entwicklung eines einfachen Schmerzmodells (Edukation)
  2. Erkennen von Auslösern durch Führen eines Kopfschmerztagebuchs
  3. Erlernen eines Entspannungsverfahrens (alternativ oder additiv Biofeedback)
  4. Erkennen eines Zusammenhangs zwischen Streß- bzw. Reizsituationen und körperlichen Reaktionen
  5. Erlernen von Streßbewältigung bzw. Reizverarbeitung wie Erkennen negativer Gedanken, kognitive Umstrukturierung, gedankliche Schmerzkontrolle, Selbstsicherheit, Problemlösestrategien
  6. Erlernen spezieller Schmerzbewältigung wie z.B. Aufmerksamkeitsumlenkung
  7. Informationen für Eltern

Es liegt eine Reihe von Studien zum Einsatz psychotherapeutischer Verfahren bei kindlicher Migräne oder bei kindlichen Kopfscherzen verschiedener Ätiologie vor. So hat sich gezeigt, daß Entspannungsverfahren und Biofeedback-Verfahren vergleichbar effektiv sind in der Beeinflussung von Kopfschmerzen im Kindesalter (39, 40), das Vasokonstriktionstraining scheint jedoch im Kindesalter keinen spezifischen Vorteil zu haben (71). Die Entspannungsverfahren haben den Vorteil, daß die Kinder von Geräten unabhängig sind und sie direkt im Alltag, z.B. vor oder gar während einer Klassenarbeit, eingesetzt werden können. Die Biofeedback-Verfahren sind für Kinder motivierend, da sie an dem heutigen Medienverhalten ansetzen. Evaluierte verhaltenstherapeutische Programme liegen ebenfalls vor (14, 47, 51), früher sind ähnliche Programme auch unter dem Namen Konkordanztherapie für Kinder evaluiert worden (25). Alle Programme können therapeutengeleitet in einem Einzelkontakt oder in einer Gruppe durchgeführt werden, Studien die die Überlegenheit eines bestimmten Settings belegen, liegen nicht vor. Eine 1995 publizierte Übersicht, die die verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Verfahren zur Prophylaxe kindlicher Migräne evaluiert hat, ist zu dem vorläufigen Ergebnis gekommen, daß die verhaltenstherapeutischen Verfahren statistisch eine ähnliche Wirksamkeit wie die pharmakologischen Verfahren aufweisen (36). Gegenüber den pharmakologischen Verfahren haben verhaltensmedizinische Techniken wahrscheinlich eine bessere Langzeitwirkung.

Es gibt Hinweise, daß eine oligoantigene Ernährung bei Kindern zu einer Senkung der Migränefrequenz und -intensität führen kann, ein ausreichender Nachweis der klinischen Wirksamkeit nach den Kriterien der EBM ist jedoch noch nicht erbracht (17, 24). In den bisherigen Studien zeigte sich diese Verfahren insbesondere bei Kindern mit einer hohen Migränefrequenz (wenigstens einmal pro Woche) und weiteren Begleitsymptomen als wirksam. Das Fortlassen folgender Nahrungsbestandteile hatte statistisch einen positiven Einfluß auf Migräne bei Kindern: Kuhmilch, Lebensmittelfarbstoffe, Konservierungsstoffe, Schokolade, Weizenmehl, Eier, Käse, Tomaten, Fisch, Schweinefleisch, Soja (17). In jedem Fall muß individuell ausgetestet werden, welche Nahrungsbestandteile zu einer Verstärkung der Migräne führen können und inwieweit eine entsprechende Eliminationsdiät tatsächlich den gewünschten Erfolg hat. Welche Mechanismen in diesem Zusammenhang die Migräne beeinflussen, ist nicht belegt. Möglicherweise ist hier zusätzlich auf Verhaltensebene auch die veränderte Familieninteraktion wirksam. Für die Akupunktur liegen bislang für das Kindesalter nur unzureichend aussagefähige Studien vor. In Analogie zu Studien bei Erwachsenen kann keine abschließende Empfehlung für Akupunktur bei kindlicher Migräne gegeben werden, eine Wirksamkeit ist jedoch möglich (53). Sowohl für die Ernährungsberatung als auch für die Akupunktur bei kindlicher Migräne besteht weiterer Forschungsbedarf. Studien zur Wirksamkeit der Homöopathie in der Migräneprophylaxe bei Kindern liegen, anders als bei Erwachsenen (92, 93), nicht vor.
Eine Übersicht über die in der nicht-medikamentösen Prophylaxe der Migräne und z.T. auch des Kopfschmerzes vom Spannungstyp empfohlenen Verfahren gibt Tabelle 4. Aus ökonomischen Gründen und aufgrund mangelnder Verfügbarkeit kommen diese Verfahren im Alltag nur für Kinder mit einer überdurchschnittlich starken Migräne in Betracht.

Migräneähnliche Syndrome (sog. Migräneäquivalente)

Es gibt eine Reihe von Syndromen, die typischerweise in der Kindheit auftreten und von denen man weiß, daß sie signifikant gehäuft in eine Migräne übergehen oder mit einer Migräne assoziiert sind. Der pathophysiologische Zusammenhang ist noch weitgehend ungeklärt. Für die Episodische Ataxie Typ II ist ein genetischer Zusammenhang mit der Familiären Hemiplegischen Migräne inzwischen bewiesen (allele Erkrankungen). Die Kriterien der IHS zählen zu diesen Syndromen den gutartigen paroxysmalen Schwindel in der Kindheit und die alternierende Hemiplegie in der Kindheit sowie im allgemeinen periodische Syndrome mit zyklischem Erbrechen. Wahrscheinlich gehören auch die episodischen Ataxien, die in der Kindheit beginnen, zu diesen Formenkreis. Für das zyklische Erbrechen in der Kindheit, das zusammen mit Migränesymptomen einhergeht (sog. abdominelle Migräne) und ein signifikanter Prädiktor für eine Migräne nach der Pubertät ist (16), ist in einer doppelblinden place-bokontrollierten Studie die prophylaktische Wirksamkeit von Pizotifen in einer Dosis von 0,5 bis 0,75 mg pro Tag nachgewiesen worden (87). Offene Studien bestätigen diese Wirksamkeit (16). Für die alternierende Hemiplegie der Kindheit liegen eine größere offene Studie und mehrere Fallserien vor, die auf eine prophylaktische Wirksamkeit von Flunarizin in einer Dosis von 5 bis 25 mg pro Tag zur Senkung der Symptomdauer hindeuten (9, 79).
Auf der Grundlage der spärlichen Datenlage kann für die medikamentöse Prophylaxe der migräne-ähnlichen Syndrome Flunarizin in einer täglichen Dosis von 5 bis 10 mg (im Einzelfall auch höher) empfohlen werden. Für das zyklische Erbrechen in der Kindheit kann – unter sorgfältiger Berücksichtigung der starken Nebenwirkungen (s.o.) – Pizotifen in einer Dosis von 0,5 bis 1 mg pro Tag gegeben werden. Andere Maßnahmen sind nicht ausreichend validiert.

Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Kopfschmerzen vom Spannungstyp unterscheiden sich semiologisch im Kindesalter nicht grundsätzlich vom Erwachsenenalter, so unterscheidet man auch bei Kindern eine episodische Form (Kopfschmerzen an weniger als 15 Tagen pro Monat) und eine chronische Form (Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Monat). Es gibt Hinweise darauf, daß episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter kürzere Attackendauern von unter 30 Minuten aufweisen können, außerdem ist das gleichzeitige Auftreten von Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp bei Kindern möglicherweise häufiger als bei Erwachsenen. Für Kinder werden jedoch dieselben diagnostischen Kriterien der IHS eingesetzt wie für Erwachsene. Viele der für die Migräne geltenden Therapieempfehlungen, insbesondere die nicht-medikamentöse Prophylaxe, können auch auf den Kopfschmerz vom Spannungstyp angewendet werden.

Therapie episodischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Für die Therapie der akuten Attacke beim episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp gelten weitgehend auch die Empfehlungen für die Therapie akuter Migräneattacken. Nicht angewendet werden dürfen beim Kopfschmerz vom Spannungstyp ergotaminhaltige Präparate und Triptane. Allerdings muß darauf hingewiesen werden, daß für sämtliche empfohlenen Substanzen keine doppelblinden und placebokontrollierten Studien für diese Indikation vorliegen und es sich somit um eine Analogieempfehlung handelt. In einer doppelblinden Vergleichsstudie sind für den Kopfschmerz vom Spannungstyp die Substanzen Flupirtin (50 mg im Alter 6 bis 8 und 100 mg im Alter 9 bis 12) und Paracetamol (250 mg im Alter von 6 bis 8 und 500 mg im Alter von 9 bis 12) evaluiert worden mit einer identischen Wirksamkeit (67).
Zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter werden die Substanzen empfohlen, die auch als Medikamente erster Wahl zur Behandlung akuter Migräneattacken (vg. Tabelle 2) empfohlen werden; zusätzlich kann Flupirtin in einer Dosis von 50 bis 100 mg pro Tag eingesetzt werden.

Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) kann bei kindlichen Kopfschmerzen eingesetzt werden, wobei die Wirksamkeit für den Kopfschmerz vom Spannungstyp wahrscheinlich höher liegt als für die Migräne. Bei diesem Verfahren stimuliert das Kind selbst (ab dem 6. Lebensjahr) ein- bis zweimal täglich für 30 bis 40 Minuten mit selbstklebenden Elektroden im Nackenbereich über ein batteriebetriebenes Taschengerät. Dadurch werden wahrscheinlich körpereigene schmerzunterdrückende Systeme aktiviert. Eine Reduktion von mindestens 50% der Anfälle konnte beim Kopfschmerz vom Spannungstyp nach 1 bis 3 Monaten für ca. 80% der Kinder in einer offenen Studie beobachtet werden (62). Der Vorteil der TENS liegt auch in der Unabhängigkeit vom Therapeuten und damit einer verbesserten Selbstkontrollüberzeugung.

Therapie chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Das Konzept des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp nach den Kriterien der IHS (d.h. an mindestens 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen vom Spannungstyp über wenigstens ein halbes Jahr) ist bei Kindern noch nicht ausreichend validiert. In der Prophylaxe häufiger Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollen in erster Linie nicht-medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der in der nicht-medikamentösen Prophylaxe der Migräne bereits beschriebenen Entspannungsverfahren und EMG-gesteuerten Biofeedback-Verfahren ist auch für den kindlichen Kopfschmerz von Spannungstyp belegt (11, 40). Die bei Erwachsenen mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp empfohlenen trizyklischen Antidepressiva sind bei Kindern mit dieser Indikation noch nicht hinreichend untersucht. Mit einer Ausnahme (37) gibt es Hinweise, daß sie im Kindesalter grundsätzlich gar nicht oder erheblich schlechter als im Erwachsenenalter wirksam sind (2, 59).

Eine medikamentöse Prophylaxe chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kindesalter kann z. Zt. aufgrund der Studienlage nicht empfohlen werden. Zur nichtmedikamentösen Behandlung kindlicher Kopfschmerzen vom Spannungstyp im allgemeinen werden Entspannungsverfahren, EMG-Biofeedbackverfahren, verhaltenstherapeutische Verfahren und TENS empfohlen.

Weitere idiopathische Kopfschmerzen

Weitere idiopathische Kopfschmerzen, die auch im Kindesalter auftreten können sind u.a. der Clusterkopfschmerz (18, 50, 52), die Chronische Paroxysmale Hemikranie (3, 27, 42, 81), der idiopathische stechende Kopfschmerz (86) und der benigne Kopfschmerz durch körperliche Anstrengung (58). Die Prävalenz dieser Kopfschmerzen im Kindesalter – sowohl absolut als auch in Relation zum Erwachsenenalter – ist nicht untersucht. Daß diese Kopfschmerzformen auch im Kindesalter auftreten können, ist durch Fallberichte hinreichend belegt. Clusterkopfschmerzen sind in den großen epidemiologischen Studien bei einer kleinen Gruppe von Betroffenen bereits ab dem 7. Lebensjahr aufgetreten, dann mit einer relativ kurzen Dauer der einzelnen Attacke und der einzelnen Episode (18, 50). Mehr valide Daten zur spezifischen klinischen Charakteristik dieser Syndrome im Kindesalter liegen nicht vor. Dementsprechend gibt es auch keine kontrollierten Studien zur spezifischen Therapie dieser idiopathischen Kopfschmerzen im Kindesalter.

In Analogie zu Erwachsenen (28) wird für Kinder mit Clusterkopfschmerzen eine Akuttherapie mit Sauerstoffinhalation (mindestens 7 l/min reiner Sauerstoff über 15 Minuten in aufrechter Position) oder mit Sumatriptan s.c. (0,06 mg pro kg/KG, maximal 6 mg am Tag) empfohlen. Zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen im Kindesalter werden Verapamil oral (120-180 mg pro Tag) oder ein Cortisonstoß (Prednison oder Prednisolon über 3 Tage mit 50 mg, dann ausschleichend über 10 Tage) empfohlen. Die Chronische Paroxysmale Hemikranie und der idiopathische stechende Kopfschmerz sollten auch im Kindesalter mit Indometacin (bis maximal 200 mg pro Tag) behandelt werden. Fallberichte weisen für diese Erkrankung auch auf eine Wirksamkeit von ca. 5 mg Verapamil pro kg Körpergewicht (72) und von 2 x 162 mg ASS (42) hin.

Medikamentös induzierte Kopfschmerzen

Auch im Kindes- und Jugendalter kann es zu medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen kommen, die durch die mißbräuchliche Anwendung von Akutmedikamenten hervorgerufen werden. Eine Reihe von Fallberichten oder Fallserien, die die Kriterien der IHS für diese Form der Kopfschmerzen anwendeten, konnte dies in den letzten Jahren für den Mißbrauch von Analgetika und von ergotaminhaltigen Substanzen zeigen (21, 88, 91). Noch ist nicht geklärt, ob Kinder andere klinische Phänomene und andere Prädispositionen in der Entstehung dieser Kopfschmerzform aufweisen als Erwachsene. In einer retrospektiven Analyse konnte in den meisten Fällen nur der wie bei Erwachsenen durchgeführte Medikamentenentzug mit einer anschließenden konsequenten Therapie der zugrundeliegenden primären Kopfschmerzen zu einer Besserung der täglichen Kopfschmerzen führen; in dieser Studie wurde Amitriptylin als Begleitmedikation während des Entzugs eingesetzt (z.B. 25 mg abends) (91).
Daher werden für Kinder mit medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen in Analogie die auch für Erwachsene geltenden Therapiehinweise empfohlen mit einer Anpassung der Dosierungen und Indikationen der Begleitmedikation an das Kindesalter (31).

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Häufig gestellte Fragen


“Ist das Tragen einer Halskrawatte nach einem Halswirbelsäulen-Schleudertrauma sinnvoll ?”
 
“Verhaltensmedizinische und nichmedikamentöse Maßnahmen beim Cluster-Kopfschmerz”
  “Wie muß der Patient mit primären Kopfschmerzen untersucht werden?
a: Ist eine körperliche Untersuchung bei primären Kopfschmerzerkrankungen überhaupt notwendig?

b: Sollte bei jedem Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerz oder anderen selteneren primären Kopfschmerzerkrankungen eine Computertomographie oder Kernspintomographie gemacht werden?”  
“Welche nichtmedikamentösen Therapieverfahren haben sich bei der Migränebehandlung bewährt?”
 
“Was erwarten die Eltern von einer Kopfschmerzambulanz für Kinder und Jugendliche?”
 
“Woran können Eltern erkennen, ob und wie rasch ihr Kind aufgrund von Kopfschmerzen ärztliche Hilfe benötigt?”
 
“Welche Schritte sollten Eltern eines Kindes mit Kopfschmerzen veranlassen, was können sie selbst tun?”
 
“Ich habe seit heute mittag Kopfschmerzen, so stark wie noch nie zuvor in meinem Leben. Der Schmerz trat plötzlich innerhalb von Sekunden auf und betrifft den ganzen Kopf. Was soll ich tun?”
 
“Ich habe seit vielen Jahren 3 mal im Monat Migräne. Der Kopfschmerz ist klopfend und fast immer rechts. Zusätzlich habe ich sehr häufig starkes Erbrechen und muß zu Bett gehen. Ich habe seit heute Nacht wieder Migräne. Diesmal ist aber der Kopfschmerz sehr viel stärker als sonst und außerdem auf der linken Kopfhälfte. Muß jetzt eine Kernspintomographie durchgeführt werden?”
 
“Ich habe seit einigen Tagen einen dumpfen Kopfschmerz. Einen solchen Kopfschmerz kenne ich, jedoch hat er bisher nie länger als einen Tag gedauert. Zusätzlich zu den Kopfschmerzen kam es heute morgen schon zweimal zu Zuckungen der linken Hand für einige Minuten. Muß ich etwa unternehmen?”
  “Ich bin 51 Jahre alt und leide seit dem 12. Lebensjahr unter Migräne. Als Lehrerin kann ich es mir nicht erlauben, ständig auszufallen. Aber die Migräne wird immer häufiger. Zur Zeit brauche ich eigentlich jeden Tag 2 Cafergot-Zäpfchen, um über den Vormittag zu kommen. Abends bin ich zwar völlig erschöpft, kann aber trotzdem ohne eine Tablette Valium nicht schlafen. Gibt es nicht noch bessere Medikamente gegen meine Migräne?”   “Mein Arzt sagt, daß meine häufigen Kopfschmerzen durch meine Schmerzmittel verursacht sind. Er hat gesagt, ich soll gar keine Medikamente mehr einnehmen. Ich habe es mehrfach versucht, aber ohne Medikamente halte ich die Kopfschmerzen einfach nicht aus. Gibt es einen leichteren Weg?”   “Ich bin 32 Jahre alt und habe kleine Kinder im Alter von 1, 3 und 5 Jahren. Durch die Schwangerschaft ist meine Migräne nicht seltener geworden, sondern hat sogar an Häufigkeit zugenommen. Ich nehme jeden Tag Migränemittel ein. Nun hat der Neurologe, zu dem mich mein Hausarzt überwiesen hat, festgestellt, daß ich einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz habe. Nun soll ich eine Schmerzmittelentzug machen. Wie soll ich das machen, wenn ständig drei kleine Kinder etwas von mir wollen. Ich kann mich nicht einfach drei Tage ins Bett legen. Können Sie mir weiterhelfen?”   “Mein Arzt hat bei mir den Verdacht auf einen Schmerzmittelkopfschmerz und hat mir zu einem stationären Medikamentenentzug geraten. Da ich in einer verantwortungsvollen Position berufstätig bin, wäre eine stationäre Behandlung für mich äußerst problematisch. Könnte ein solcher Entzug evtl. auch ambulant durchgeführt werden?”   “Wann sollten Migräne-Betroffene eine Verhaltenstherapie in Betracht ziehen?”   “Gibt es eine Migräne-Persönlichkeit, die psychotherapeutisch behandelt werden muß?”   “Was ist das Ziel einer psychologischen Schmerztherapie?”   “Gibt es antiepileptische Medikamente, die in der Intervall-Behandlung der Migräne vorbeugend eingesetzt werden können?”   “Gibt es weitere Antiepileptika, deren Wirksamkeit belegt ist?”   “Haben Antiepileptika größere Nebenwirkungen als herkömmliche Intervall-Medikamente?”   “Hilft Magnesium gegen Migräne?”   “Entsteht Migräne durch Magnesiummangel?”   “Was ist bei der Einnahme von Magnesium zu beachten?”   “Gibt es einen posttraumatischen Kopfschmerz?”   “Beeinflußt die Schwere des Traumas die Kopfschmerzhäufigkeit?”   “Gibt es eine posttraumatische Migräne?”   “Worauf muß ich als Migräniker bei meiner Lebensführung achten?”   “Was bedeutet eigentlich Verhaltenstherapie bei Kopfschmerzen?”   “Wodurch ist der Kopfschmerz nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einem sog. HWS-Schleudertrauma charakterisiert?”   “Wie lange hält der posttraumatische Kopfschmerz nach einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule in der Regel an?”   “Wie wird der akute posttraumatische Kopfschmerz nach einer HWS-Beschleunigungsverletzung oder einem Schädel-Hirn-Trauma behandelt?”   “Gibt es nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten des posttraumatischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp?”   “Wie häufig treten Kopfschmerzen nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule auf?”   “Gibt es Medikamente, die bei einem länger anhaltenden posttraumatischen Kopfschmerz helfen?”   “Ist es nicht besser, an 2 Tagen in der Woche ein wirksames Migräneakutmedikament einzunehmen, als über Monate jeden Tag ein vorbeugendes Medikament, welches ja doch das Auftreten von Migräneattacken nicht verhindern kann?”   “Mein Arzt hat mich vor der zu häufigen Einnahme von Migränemedikamenten gewarnt, da sonst ein sogenannter Medikamenten-induzierter Kopfschmerz entstehen könne. Statt dessen möchte er, daß ich täglich Medikamente zur Vorbeugung einnehme. Kann ich von diesen Medikamenten denn nicht auch abhängig werden?”   “Was ist funktionelle Bildgebung?”   “Gibt es in der funktionellen Bildgebung einen Unterschied zwischen Migräne und Cluster-Kopfschmerz?”   “Kann die funktionelle Bildgebung zur Diagnose herangezogen werden?”   “Wie behandelt man am besten Migräneattacken während der Schwangerschaft?”   “Welche vorbeugenden Maßnahmen kommen zur Behandlung der Migräne während der Schwangerschaft in Frage?”   “Literatur zur Behandlung von Migräne in der Schwangerschaft:   “Was sind die Vor-und Nachteile der neuen Migränemedikamente zur Attackentherapie?”


  “Ist das Tragen einer Halskrawatte nach einem Halswirbelsäulen-Schleudertrauma sinnvoll ?” Antwort: “Die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule (HWS) führt zu Nacken- und Kopfschmerzen mit Nackensteife aufgrund schmerzhaft verspannter Schulter-Nacken-Muskulatur. Für den Nackenschmerz wird eine schleuderungsbedingte Zerrung (Distorsion) verantwortlich gemacht. Die Ruhigstellung der HWS mit einer Halskrawatte war deshalb bislang ein in der Praxis übliches therapeutisches Prinzip.

Neuere Untersuchungen belegen jedoch, daß eine Ruhigstellung der HWS die posttraumatische Kopfschmerzdauer nicht verkürzt. Gleiches gilt für den Nackenschmerz. Hier wirkt sich die Ruhigstellung sogar negativ aus. Eine norwegische Arbeitsgruppe konnte zeigen, daß Patienten mit akutem HWS-Schleudertrauma, die keine Halskrause trugen, _ Jahr nach dem Unfall weniger Schmerzen und Nackensteifigkeit sowie bessere Gedächtnis- und Konzentrationsleistungen zeigten als eine Vergleichsgruppe von Patienten, die für 2 Wochen eine Halskrawatte trugen und für diesen Zeitraum auch krankgeschrieben waren.

Generell ist deshalb bei akutem “HWS-Schleudertrauma” ohne erkennbare strukturelle Läsionen eine Ruhigstellung der HWS mit einer Halskrawatte nicht zwingend. Sie sollte, wenn überhaupt, so kurz wie möglich durchgeführt werden. Es sollten möglichst schnell die alltagsüblichen Aktivitäten (z. B. nach einigen Tagen) wieder aufgenommen werden.

Eine kurzzeitige Ruhigstellung der HWS für einige Tage ist lediglich bei Fehlhaltung derselben mit seitendifferentem Funktionsbefund indiziert.

Lediglich bei funktioneller Instabilität der HWS als Schleudertraumafolge ist eine Ruhigstellung im Rahmen einer orthopädischen Betreuung zwingend erforderlich. Diese gelingt nicht durch eine sogenannte Halskrawatte sondern nur durch Anlegen eines Kopfhalteapparates mit Kopffassung und Schulterjoch.

Stets sollten Ruhigstellungen der HWS von stabilisierenden, isometrischen und komplexen krankengymnastischen Übungen bezüglich der Schulter-Nacken-Muskulatur begleitet werden. Ergänzende physikalische Maßnahmen z. B. Kälteapplikationen oder schmerztherapeutische Maßnahmen sollten unterstützend hinzutreten. Der Patient sollte frühzeitig in die Behandlungsmaßnahmen aktiv einbezogen werden (z. B. Automobilisation der HWS, krankengymnastisches häusliches Übungsprogramm, funktionelles, muskelzentriertes Entspannungstraining, roborierende Maßnahmen). In der posttraumatischen Akutphase sollten ärztliche Kontrolluntersuchungen engmaschig erfolgen. Hierbei kann auch über eventuelle Arbeitsunfähigkeit bzw. über eine körperliche Begründbarkeit einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit entschieden werden. Prinzipiell ist eine rasche Wiedereingliederung in das Arbeitsleben anzustreben.
 

(P.D. Dr. med. M. Keidel, Essen) “Verhaltensmedizinische und nichmedikamentöse Maßnahmen beim Cluster-Kopfschmerz” Antwort: “Im Gegensatz zu anderen primären Kopfschmerzen wird der Clusterkopfschmerz nur minimal durch psychische Mechanismen beeinflußt. Entspannungsverfahren, Streßbewältigungstechniken und ähnliche Maßnahmen, die eine wichtige Rolle in der Therapie der Migräne und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp spielen, können den Verlauf des Clusterkopfschmerzes nicht bedeutsam verändern. Der Einsatz alternativer nichtmedikamentöser Therapiemaßnahmen, wie Akupunktur, Neuraltherapie, Biofeedback, Massagen, Manualtherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und anderes, ist beim Clusterkopfschmerz sinnlos und verzögert die Aufnahme einer effektiven Therapie. Von entscheidender Wichtigkeit ist die Information des Patienten durch den Arzt. Im Hinblick auf die mögliche Provokation von Attacken durch Alkohol, vasodilatorische Substanzen (wie Nitrate oder Histamin) sollte der Patient angehalten werden, solche Stoffe zu vermeiden. Dazu ist auch eine genaue Medikamentenanamnese erforderlich. Bei einigen Patienten kann auch Nikotin Clusterkopfschmerzattacken provozieren. Aus diesem Grunde sollte das Rauchen beendet werden. Bei Provokation der Attacken durch grelles Licht sollte eine Sonnenbrille getragen werden. Bei häufigen und schweren Attacken hilft gelegentlich auch ein Schlafentzug. Ernährungsfaktoren haben keinen großen Einfluß auf den Clusterkopfschmerzverlauf, weshalb diätetische Maßnahmen bei Clusterkopfschmerzen nicht erfolgversprechend sind. Anschließend sollte der Patient über die medikamentösen Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden. Ein Therapieschema sowohl zur Attackenkupierung als auch zur Prophylaxe sollte individuell erarbeitet und dem Patienten in Form eines Behandlungsplans in die Hand gegeben werden. Der Patient sollte Informationen darüber erhalten, wie lange eine prophylaktische Behandlung durchgeführt wird, zu welchem Zeitpunkt er ein bestimmtes Medikament einnehmen muß und welche Nebenwirkungen zu erwarten sind.


(Dr. med. V. Pfaffenrath, München)

Literatur:
 
Göbel H., Diener H.C., Grotemeyer K-H., Pfaffenrath V. Therapie des Clusterkopfschmerzes. Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 44, 30. Oktober 1998. “Wie muß der Patient mit primären Kopfschmerzen
untersucht werden?

a: Ist eine körperliche Untersuchung bei primären
Kopfschmerzerkrankungen überhaupt notwendig?”
Antwort: “Unter primären Kopfschmerzerkrankungen wie Migräne oder Spannungskopfschmerz versteht man definierte Kopfschmerzsyndrome, für die bisher keine eindeutige Ursache angegeben werden kann. Mit anderen
Worten sind diese Erkrankungen also nicht Symptom einer Erkrankung, die sich auch mit Schmerzen äußern kann. Hierzu gehören zum Beispiel Bluthochdruck, Hirnblutungen, Tumore, oder eine Nasen-Nebenhöhlenentzündung.

Bei diesen Erkrankungen findet man bei der eingehenden körperlichen Untersuchung in der Regel auffällige
Befunde. Daher ist die sorgfältige Anamnese allein für die Diagnose einer primären Kopfschmerzerkrankung nicht ausreichend und muß durch die körperliche Untersuchung ergänzt werden. Erst wenn auch hier keine
krankhaften Befunde erhoben werden können, die den Kopfschmerz erklären könnten, darf die Diagnose einer primären Kopfschmerzerkrankung gestellt werden. Die körperliche Basisuntersuchung bei Kopfschmerzpatienten muß den neurologischen Status erfassen und zusätzlich noch je nach Art der Beschwerden internistische (z.B. Blutdruck), Hals-Nasen-Ohren-ärztliche (z.B. Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen), kieferorthopädische (z.B. Kieferfehlstellung), orthopädische (z.B. Schmerzpunkte und Beweglichkeit der Halswirbelsäule) oder augenärztliche Aspekte (z.B. Augendruck) umfassen.”
 

(Dr. med. Stefanie Förderreuther, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München) “b: Sollte bei jedem Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerz oder anderen selteneren primären Kopfschmerzerkrankungen eine Computertomographie oder Kernspintomographie gemacht werden?” Antwort: “Viele Patienten befürchten einen Hirntumor als Ursache ihrer
Kopfschmerzen. Diese Sorge ist aber unbegründet. Nur etwa 8 % aller
Kopfschmerzerkrankungen sind Ausdruck einer anderen Grunderkrankung.
Und von diesen Krankheiten machen die Hirntumore wiederum nur einen
kleinen Anteil aus. Umgekehrt führen nicht alle Hirntumore zu
Kopfschmerzen und meist stehen andere Beschwerden im Vordergrund. Bei
Patienten mit primären Kopfschmerzerkrankungen lassen sich in den
bildgebenden Verfahren keine auffälligen Befunde nachweisen. Zudem
erlaubt ein normales CT oder Kernspintomogramm keine Diagnose und
damit auch keine sinnvolle Therapie. Deshalb ist die genaue Befragung,
Beratung und körperliche Untersuchung des Patienten viel wichtiger.

Wenn die Art der Kopfschmerzen und deren Begleitsymptome, sowie Dauer
und Verlauf typisch für ein bestimmtes Kopfschmerzsyndrom sind und die
körperliche Untersuchung normal ist, dann sind in der Regel keine
Zusatzuntersuchungen notwendig. Die endgültige Entscheidung über
weitere Untersuchungen trifft jedoch letztlich der Arzt individuell
mit jeden Patienten: Bei Patienten mit Tumorleiden in der
Vorgeschichte oder Familie und bei Patienten mit ausgeprägter
Tumorangst wird man die Indikation für eine Computertomographie oder
Kernspintomographie eher stellen. Man darf aber nicht vergessen, daß
jede Computertomographie für den Patienten eine Strahlenbelastung
darstell und die Kosten für eine Kernspintomographie wären oft
sinnvoller für eine moderne Therapie eingesetzt. Viele Patienten
wissen zudem nicht, daß bei bestimmten Fragestellungen andere
Zusatzuntersuchungen wie zum Beispiel die Nervenwasserdruckmessung,
kieferorthopädische oder augenärztliche Untersuchungen hilfreicher
sein können als die Bildgebung.”
 

(Dr. med. Stefanie Förderreuther, Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern,
Marchioninistr. 15, 81377 München)
“Welche nichtmedikamentösen Therapieverfahren haben sich bei der Migränebehandlung bewährt?” Antwort: “Nichtmedikamentöse Therapie umfaßt neben physikalischer Therapie autogenes Training, Entspannungsverfahren, Wärme, Biofeedback und andere Maßnahmen. In vergleichenden Studien können die therapeutischen Erfolge durchaus mit medikamentöser Prophylaxe konkurrieren; die Kombination mit medikamentöser Therapie ist von einem Teil der Therapeuten durchaus erwünscht und dann eher Regel als Ausnahme (Migraine Headache Prevention and Management 1990, 213-238) und wohl in der Effizienz einer alleinigen medikamentösen bzw. Verhaltenstherapie überlegen (Schmerz 1993, 7:298-303). Der Therapieerfolg korreliert direkt mit der aufgewendeten Zeit und der Motivation, die dem jeweiligen Verfahren entgegengebracht wird.

68 % von 395 Patienten wiesen 4 Jahre nach Erlernen des Myobiofeedbacks eine Minderung der Attackenfrequenz- und dauer auf, 56 % konnten die Medikamentendosis reduzieren oder absetzen (Headache 1984, 24:5-18). Nach 6 Jahren wiesen Patienten, die initial positiv auf Biofeedback angesprochen hatten, noch eine Reduktion der Kopfschmerzbelastung um 38 % auf, wobei in der Zwischenzeit keine weitere Betreuung stattgefunden hatte. Besonders sinnvoll ist ein Therapieversuch mit Biofeedback bei Kindern mit Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp. 14 von 28 Kindern lernten die Kopfschmerzattacken ausreichend zu unterbinden (Headache 1984, 24:122-126). In Einzelfällen können auch scheinbar paradoxe Therapieversuche sinnvoll sein. Während definitionsgemäß körperliche Belastung den Migräneschmerz steigert, gelingt es einzelnen Patienten durch körperliche Belastung die Attacken abzufangen (Headache 1991, 31:616-618). Intensive bitemporale Massage während der Aura bei klassischer Migräne konnte die Kopfschmerzphase bei 15 Patienten in 34 von 42 Attacken unterbrechen. Die Massage war jedoch unwirksam, wenn die Kopfschmerzen bereits begonnen hatten. Auf einem ähnlichen Ansatz beruhen Versuche, durch möglichst enge Kopfbänder, mit oder ohne Kühlung, eine Kompression der Kopfhautarterien zu bewirken (Headache 1993, 33:40-42).

Auch wenn die Wirksamkeit solcher Methoden nicht oder nur unzureichend abgesichert sind, kann insbesondere bei schwangeren Patientinnen, bei Kindern oder bei Medikamentengegnern ein Therapieversuch sinnvoll sein.”
 

(Dr med P. Schöps, München) “Was erwarten die Eltern von einer Kopfschmerzambulanz für Kinder und Jugendliche?” Antwort: “In der Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit rezidivierenden Kopfschmerzen stellen die Erwartungen der Eltern einen wesentlichen Faktor dar, da ein vorgeschlagenes diagnostisches und vor allem therapeutisches Procedere oft nur dann realisiert werden kann, wenn die Eltern von davon überzeugt werden können. In einer Elternbefragung hat sich gezeigt, daß die Mehrzahl eine Abklärung der Ursache bzw. den Ausschluß einer organischen Erkrankung sowie Information und Beratung erwarten, gefolgt von der Abklärung psychischer Ursachen. Der Wunsch nach einer Linderung der Kopfschmerzen wurde erstaunlicherweise von relativ wenigen Eltern explizit geäußert. Auch der Wunsch nach bildgebender Diagnostik und Verordnung von Medikamenten wurde nur selten vorgebracht. Ein kleiner Teil der Eltern erwartet sich eine Heilung der Kopfschmerzen. Entsprechend diesen Erwartungen wird in der Folge ein Algorhitmus vorgestellt, der ein Grundgerüst für die Kopfschmerzabklärung und Behandlung aus der Sicht der Eltern bieten soll.”
 

(Dr. med. C. Wöber-Bingöl, Wien) “Woran können Eltern erkennen, ob und wie rasch ihr Kind aufgrund von Kopfschmerzen ärztliche Hilfe benötigt?” Antwort: “Bei akutem Kopfschmerz ist rasche Hilfe erforderlich, wenn eines der folgenden Symptome auftritt:

  • Fieber und Nackensteife
  • Benommenheit oder extreme Müdigkeit
  • massives Erbrechen
  • erstmalig auftretender Krampfanfall
  • plötzlicher Beginn der Kopfschmerzen
  • neurologische Symptome wie Schwäche in einem Arm oder Bein, Schwierigkeiten beim Gehen oder Sprechen oder Störungen dauern länger als eine Stunde.

Bei wiederkehrenden oder chronischen Kopfschmerzen, ist baldige ärztliche Hilfe ratsam, wenn

  • die Frequenz oder Intensität der Schmerzen zunimmt,
  • sich die Art der Kopfschmerzen ändert,
  • die begleitenden neurologischen Symptome länger als sonst dauern oder neue Symptome (auch Wesensänderung) dazukommen,
  • Krampfanfälle auftreten,
  • schmerzstillende Medikamente nicht mehr helfen.”

 

(Dr. med. C. Wöber-Bingöl, Wien) “Welche Schritte sollten Eltern eines Kindes mit Kopfschmerzen veranlassen, was können sie selbst tun?” Antwort: “Bei akuten Kopfschmerzen

  • Wenn gleichzeitig mit den Kopfschmerzen eines der o.g. Symptome auftritt, bringen Sie Ihr Kind rasch zum Arzt.
  • Wenn keines dieser Symptome vorhanden ist – lassen Sie Ihr Kind in einem ruhigen und abgedunkelten Raum ausruhen und – beobachten Sie Ihr Kind. Wenn die Kopfschmerzen am nächsten Tag immer noch bestehen oder eines der o.g. Symptome auftritt, bringen Sie Ihr Kind zum Arzt.

Bei wiederkehrenden oder chronischen Kopfschmerzen

  • Jedes Kind mit wiederkehrenden oder chronischen Kopfschmerzen sollte von einem Arzt untersucht werden.
  • Chronische, an Intensität oder Häufigkeit zunehmende Kopfschmerzen erfordern so schnell als möglich weitere Untersuchungen. Um herauszufinden ob die Kopfschmerzen durch eine organische Erkrankung hervorgerufen werden, muß der Arzt
  • ein genaues Gespräch führen,
  • eine klinische Untersuchung vornehmen und entscheiden, ob zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind.
  • Manchmal ist eine Blutabnahme notwendig.
  • Bei Kleinkindern kann es nötig sein, für bestimmte Untersuchungen ein Beruhigungsmittel zu geben.

Bei bereits diagnostizierter Migräne/Spannungskopfschmerz

  • Mögliche Kopfschmerzauslöser zu finden, ist der erste Schritt, die Häufigkeit der Kopfschmerzen zu verringern.”

 

(Dr. med. C. Wöber-Bingöl, Wien) “Ich habe seit heute mittag Kopfschmerzen, so stark wie noch nie zuvor in meinem Leben. Der Schmerz trat plötzlich innerhalb von Sekunden auf und betrifft den ganzen Kopf. Was soll ich tun?” Antwort: “Sie sollten sofort einen Arzt (Neurologen) oder die Notaufnahme des nächsten Krankenhauses aufsuchen. Hier sollte nach der körperlichen Untersuchung eine Computertomographie (cCT) durchgeführt werden. Eine cCT Untersuchung ist unbedingt erforderlich, denn bei dem von Ihnen beschriebenen akuten Kopfschmerz kann es sich um die sog. Subarachnoidalblutung (SAB) handeln. Dies ist eine Blutung zwischen der Spinngewebshaut, einem Teil der weichen Hirnhaut und der Gehirnoberfläche. Mit Hilfe der Computertomographie kann Ihr Arzt das frische Blut erkennen und die weiteren Sofortmaßnahmen einleiten. In einigen Fällen ist in der Computertomographie kein Blut zu erkennen, welches jedoch eine SAB nicht ausschließt. In diesem Fall muß noch eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Mit diesem Untersuchungsverfahren kann die Flüssigkeit (Liquor), die sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark umspült und sich bei der SAB blutig darstellt, untersucht werden. Nur so ist bei unauffälligem cCT eine SAB sicher zu bestätigen bzw. auszuschließen.
Die Subarachnoidalblutung ist eine lebensbedrohliche Erkrankung die zumeist mit einem abrupt einsetzenden, stärksten Kopfschmerz beginnt. Die Ursache ist sehr häufig eine kleine Gefäßaussackung der hirnversorgenden Blutleiter, die fast immer rasch operativ behoben werden muß.”
 

(Dr. med. U. Reuter, & Dr. med.G. Arnold, Berlin) “Ich habe seit vielen Jahren 3 mal im Monat Migräne. Der Kopfschmerz ist klopfend und fast immer rechts. Zusätzlich habe ich sehr häufig starkes Erbrechen und muß zu Bett gehen. Ich habe seit heute Nacht wieder Migräne. Diesmal ist aber der Kopfschmerz sehr viel stärker als sonst und außerdem auf der linken Kopfhälfte. Muß jetzt eine Kernspintomographie durchgeführt werden?” Antwort: “Wenn der Kopfschmerz mit den für sie typischen Zeichen der Migräne wie z.B. Erbrechen, Übelkeit und Lichtempfindlichkeit einhergeht und auch der Charakter der Kopfschmerzen wie bei früheren Migräneattacken ist, sollte keine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden. Wir wissen, daß Migräne eine attackenförmige Erkrankung ist, die viel Jahre lang gleichartig ablaufen kann, d.h. immer in der gleichen Schmerzstärke auftritt und sehr häufig auch auf der gleichen Kopfseite. Es könne sich aber sowohl die Stärke des Kopfschmerzes als auch die betroffene Seite im Laufe der Erkrankungsdauer ändern.
In Ihrem konkreten Fall bedeutet dies, daß keine Zusatzuntersuchungen, d.h. weder eine Computertomographie noch eine Kernspinuntersuchung des Gehirn durchgeführt werden müssen.
Falls es jedoch zusätzlich zu einer Veränderung des Schmerzcharakters kommt, d.h. der Kopfschmerz nun nicht mehr klopfend, sondern als stärkster Druck imponiert oder z.B. plötzlich innerhalb von Sekunden auftritt und die üblichen Begleiterscheinungen verändert sind, sollte jedoch eine Röntgenuntersuchung des Gehirns, die sog. Computertomographie erfolgen. Wenn es zu diesen Veränderungen des bekannten Kopfschmerzes kommt, ist es möglich, daß neben der Migräne noch eine andere Erkrankung besteht die mit Kopfschmerzen einhergeht.”
 

(Dr. med. U. Reuter, & Dr. med.G. Arnold, Berlin) “Ich habe seit einigen Tagen einen dumpfen Kopfschmerz. Einen solchen Kopfschmerz kenne ich, jedoch hat er bisher nie länger als einen Tag gedauert. Zusätzlich zu den Kopfschmerzen kam es heute morgen schon zweimal zu Zuckungen der linken Hand für einige Minuten. Muß ich etwa unternehmen?” Antwort: “Bei den Zuckungen in der rechten Hand kann es sich möglicherweise um einen epileptischen Anfall handeln. Der Kombination eines Kopfschmerzes mit einem epileptischen Anfall liegt sehr häufig eine Erkrankung des Gehirns zugrunde. Um diese beurteilen zu können, muß im ersten Schritt eine Computertomographie durchgeführt werden. Um z.B. ein Blutgerinnsel in den Hirnvenen, eine sog. Sinus- oder Hirnvenenthrombose, die solche, von Ihnen geschilderten Zeichen verursachen können, in der CT-Untersuchung sehen zu können, muß zur Darstellung der Hirngefäße die Gabe von Kontrastmittel erfolgen.

Daneben können auch Gehirnentzündungen (Enzephalitis) mit Kopfschmerzen und epileptischen Anfällen einhergehen. Um eine Hinweiß hierfür finden zu können, sollte eine Kernspinuntersuchung des Gehirn erfolgen. Dabei handelt es sich um ein Verfahren welches sich die magnetischen Eigenschaften des menschlichen Körpers zu nutze macht und keinerlei Strahlenbelastung verursacht.

Generell müssen weiterführende Untersuchungen bei jedem neuen Kopfschmerz, der mit Zusatzsymptomen wie epileptischen Anfällen oder z.B. einer Halbseitenlähmung einhergeht, erfolgen.”
 

(Dr.med U. Reuter & Dr. med.G. Arnold, Berlin) “Ich bin 51 Jahre alt und leide seit dem 12. Lebensjahr unter Migräne. Als Lehrerin kann ich es mir nicht erlauben, ständig auszufallen. Aber die Migräne wird immer häufiger. Zur Zeit brauche ich eigentlich jeden Tag 2 Cafergot-Zäpfchen, um über den Vormittag zu kommen. Abends bin ich zwar völlig erschöpft, kann aber trotzdem ohne eine Tablette Valium nicht schlafen. Gibt es nicht noch bessere Medikamente gegen meine Migräne?” Antwort: “Unter einer täglichen Schmerzmitteleinnahme kann sich eine Migräne zu einem Dauerkopfschmerz wandeln. Man spricht dann von einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz. In diesem Fall ist nicht der Wechsel auf andere Mittel sinnvoll, sondern ausschließlich ein Medikamentenentzug. In Ihrem Fall müssen sowohl das Ergotamin als auch das Beruhigungsmittel abgesetzt werden. Da nach langfristiger Einnahme beider Substanzen schwere Entzugssymptome möglich sind, würden wir Ihnen raten, einen Medikamentenentzug unter stationärer Überwachung durchzuführen.”

 

(PD Dr. H. Göbel, Dr. K. Kuhn, Schmerzklinik Kiel) “Mein Arzt sagt, daß meine häufigen Kopfschmerzen durch meine Schmerzmittel verursacht sind. Er hat gesagt, ich soll gar keine Medikamente mehr einnehmen. Ich habe es mehrfach versucht, aber ohne Medikamente halte ich die Kopfschmerzen einfach nicht aus. Gibt es einen leichteren Weg?” Antwort: “Das abrupte Absetzen aller Schmerzmittel ist der beste Weg, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen zu behandeln. Wenn man dies zu Hause allein nicht schafft, bleibt nur ein stationärer Entzug. Zwar muß man auch in der Klinik den Entzugskopfschmerz immer noch allein und ohne Schmerzmittel überstehen, jedoch lassen sich unter der kontinuierlichen ärztlichen Überwachung andere Entzugssymptome besser und schneller behandeln. Insbesondere Infusionsbehandlungen sind zu Hause nicht möglich.”

 

(PD Dr. H. Göbel, Dr. K. Kuhn, Schmerzklinik Kiel) “Ich bin 32 Jahre alt und habe kleine Kinder im Alter von 1, 3 und 5 Jahren. Durch die Schwangerschaft ist meine Migräne nicht seltener geworden, sondern hat sogar an Häufigkeit zugenommen. Ich nehme jeden Tag Migränemittel ein. Nun hat der Neurologe, zu dem mich mein Hausarzt überwiesen hat, festgestellt, daß ich einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz habe. Nun soll ich eine Schmerzmittelentzug machen. Wie soll ich das machen, wenn ständig drei kleine Kinder etwas von mir wollen. Ich kann mich nicht einfach drei Tage ins Bett legen. Können Sie mir weiterhelfen?” Antwort: “Bei ihren familiären Verpflichtungen ist es wenig wahrscheinlich, daß Sie einen ambulanten Entzug durchstehen können. Sie brauchen einfach die Möglichkeit, sich für eine gewisse Zeit nur um sich selbst zu kümmern. Solange Sie für andere funktionieren müssen, wird Ihnen der Verzicht auf Schmerzmittel nicht gelingen. Am besten wäre es, Sie würden jemanden finden, der Ihre häuslichen Verpflichtungen für 2 bis 3 Wochen übernimmt. In dieser Zeit könnten Sie in der entspannten Atmosphäre einer Spezialklinik beruhigt einen stationären Medikamentenentzug durchführen. Anschließend wird Ihre Familie viel mehr von Ihnen haben.”

 

(PD Dr. H. Göbel, Dr. K. Kuhn, Schmerzklinik Kiel) “Mein Arzt hat bei mir den Verdacht auf einen Schmerzmittelkopfschmerz und hat mir zu einem stationären Medikamentenentzug geraten. Da ich in einer verantwortungsvollen Position berufstätig bin, wäre eine stationäre Behandlung für mich äußerst problematisch. Könnte ein solcher Entzug evtl. auch ambulant durchgeführt werden?” Antwort: “Ein Entzug von Schmerz- und Migränemitteln kann grundsätzlich entweder ambulant oder stationär durchgeführt werden. Ein ambulanter Entzug ist vor allem dann möglich, wenn nur Schmerz- und Migränemittel und keine Beruhigungsmittel (Psychopharmaka) eingenommen wurden. Bei einem ambulanten Entzug ist außerdem die Motivation des Betroffenen sowie eine mögliche Unterstützung durch die Familie oder Freunde besonders wichtig.
Ein stationärer Entzug, der entweder in einer neurologischen Klinik oder einer spezialisierten Schmerzklinik durchgeführt werden sollte, ist dann angezeigt, wenn der Schmerzmittelkopfschmerz bereits viele Jahre besteht, wenn die Betroffenen bereits mehrfach versuchten haben, aus eigener Kraft zu entziehen oder Angst vor dem ambulanten Entzug haben. Ein stationärer Entzug ist auch dann vorzuziehen, wenn ein hoher Leistungsanspruch besteht, die familiären und sozialen Verhältnisse eher ungünstig sind oder eine ausgeprägte depressive Stimmungslage vorliegt.

 

(Prof. Dr. G. Haag, Elzach) “Wann sollten Migräne-Betroffene eine Verhaltenstherapie in Betracht ziehen?” Antwort: “Die Indikation für eine Verhaltenstherapie leitet sich weniger aus der Schwere des Schmerzes ab, sondern vielmehr aus dem Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten. Diese wird bestimmt durch:

  • ungünstige gedankliche Verarbeitungsmuster (Kognitionen); z.B. Wertlosigkeits- und Katastrophenkognitionen (“mit dem Schmerz bin ich zu nichts mehr nütze”, “wenn das so weitergeht, werde ich verrückt”, “was soll denn noch helfen?”)
  • defizitäre Bewältigungsstrategien; z.B. übermäßiges Schonverhalten; regelmäßige, oft exzessive Schmerzmedikamenteneinnahme; häufige Beanspruchung der Einrichtungen des Gesundheitswesens
  • ungünstige Balance von Aktivität und Ruhe sowie von sozialem Engagement und Rückzug auf die eigene Person; z.B. fehlendes Gesundheitsverhalten; defizitäres Repertoire an nicht-beruflichen Aktivitäten; schmerzattribuierter sozialer Rückzug; vereinzelt auch Hyperaktivität
  • unangemessene emotionale Anpassung; z.B. depressiv-hilflose Verarbeitung des Schmerzes; Zukunftsangst; Gefühl der Unzulänglichkeit
  • Schwere des Schmerzerlebens; z.B. Intensität und Häufigkeit der Attacken – jedoch: Die Schwere des Schmerzes ist für das Ausmaß der Beeinträchtigung oft weniger bedeutsam als die übrigen Faktoren

     

    (Dipl. Psychologe G. Fritsche, Essen)

“Gibt es eine Migräne-Persönlichkeit, die psychotherapeutisch behandelt werden muß?” Antwort: “In den Berufen der Gesundheitsversorgung hält sich bis heute das Bild eines typischen Migränikers mit Persönlichkeitseigenschaften, die eine Veranlagung für diese Erkrankung suggerieren. Die Literatur bedient sich Beschreibungen wie: “angespannt, peinlich genau, perfektionistisch, ehrgeizig, leistungsorientiert, abhängig von der Meinung anderer”. Migräniker haben demnach “… wegen ihrer charakteristischen Ängstlichkeit und Unsicherheit große Schwierigkeiten, ihre Gefühle adäquat zu äußern und auf Belastungssituationen angemessen zu reagieren.” (Huber 1984)
Demgegenüber fanden kritische Autoren in Untersuchungen, die migränetypische Persönlichkeitseigenschaften herausstellten, keinen Beleg dafür, daß diese prämorbid angelegt waren und nicht im Verlaufe der Krankheit reaktiv erworben wurden. Z.B.: Wenn Migräniker erhöhte Neurotizismus- und Ängstlichkeitswerte aufweisen, so könnten diese als eine erhöhte Erregung des sympathischen Nervensystems interpretiert werden und eher eine Plausibilität für das Zutreffen neuronaler Entstehungsmodelle der Migräne nahelegen. Demnach erklären bestimmte Merkmale der Betroffenen im Umgang mit kritischen psychosozialen Situationen nicht zwangsläufig die Entstehung von Migräneanfällen. Einige Autoren schlagen stattdessen eine Analyse der belastenden Situationen und der damit interagierenden Migräne-charakteristischen Reaktionen vor. (z.B. Passchier et al. 1989; Demjen et al. 1990)

 

(Dipl. Psychologe G. Fritsche, Essen) “Was ist das Ziel einer psychologischen Schmerztherapie?” Antwort: “Ziel der psyschologischen Schmerztherapie ist die Reduzierung der Beeinträchtigung, nicht die völlige Beseitigung des Schmerzes. Eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität des Patienten kann trotz weiterbestehender Schmerzbelastung erreicht werden. Dazu werden Schmerzbewältigungsstrategien vermittelt, die dem Patienten eine zunehmend aktive Kontrolle über seine Schmerzen ermöglichen soll. Indem der Patient lernt, seine dysfunktionalen Gedanken und entmutigenden Selbstgespräche in Schmerzsituationen zu erkennen und zu kontrollieren, wird er zu einer Selbstkontrolle der schmerzverstärkenden inneren Bedingungen befähigt. Darüberhinaus soll er trotz eventuell weiterhin vorhandener Schmerzen lernen, sein Leben stärker als bisher aktiv zu gestalten, emotionale Befriedigung im Alltag zu finden und somit seine Lebensqualität zu steigern.

 

(Dipl. Psychologe G. Fritsche, Essen) “Gibt es antiepileptische Medikamente, die in der Intervall-Behandlung der Migräne vorbeugend eingesetzt werden können?” Antwort: “Diese Medikamente gibt es. Am besten belegt ist es in zahlreichen Studien für das Antiepileptikum Valproinsäure, das in der Lage ist, die Häufigkeit von Migräne-Anfällen zu senken. Einem wirkstoffreien Präparat (Placebo) ist Valproinsäure, das unter den Namen Orfiril, Ergenyl, Leptilan, Convulex, Myproin im Handel ist, deutlich überlegen. Die Therapie sollte damit erfahrenen Neurologen und Nervenärzten vorbehalten sein.

 

(Dr. med G. Arnold, Berlin) “Gibt es weitere Antiepileptika, deren Wirksamkeit belegt ist?” Antwort: “Wissenschaftlich belegt ist die Wirksamkeit nur für Valproinsäure. Es gibt alte Untersuchungen, daß auch Carbamazepin (Timonil, Tegretal, Finlepsin) eine Wirkung haben könnte. Diese Hinweise sind jedoch deutlich schwächer als für die Valproinsäure. Studien zum neuen Antiepileptikum GABA-Pentin (Neurontin) laufen gegenwärtig und scheinen sehr vielversprechend zu sein.

 

(Dr. med G. Arnold, Berlin) “Haben Antiepileptika größere Nebenwirkungen als herkömmliche Intervall-Medikamente?” Antwort: “Die Nebenwirkungshäufigkeit von Antiepileptika, insbesondere von Valproinsäure, ist etwas höher als von Beta-Blockern. Beta-Blocker werden jedoch wegen der gelegentlich blutdrucksenkenden Wirkung nicht von allen Migräne-Patienten vertragen. Dem gegenüber senken Antiepileptika den Blutdruck nicht. Bei der am besten wirksamen Valproinsäure sind die häufigsten Nebenwirkungen Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, leichte Müdigkeit und gelegentlicher Haarausfall. Alle Nebenwirkungen bilden sich zurück, wenn das Medikament wieder abgesetzt wird. Alle vorbeugend (prophylaktisch) eingesetzten Medikamente sollen nicht während der Schwangerschaft eingesetzt werden und nicht, wenn Kinderwunsch besteht. Das gilt in besonderem Maße für Antiepileptika, die mehr als andere Medikamente das ungeborene Leben schädigen. Auch bei Patienten mit bekannter Leberschädigung oder bekanntem Schaden an der Bauchspeicheldrüse sollte Valproinsäure nicht eingesetzt werden.

 

(Dr. med G. Arnold, Berlin) “Hilft Magnesium gegen Migräne?” Antwort: “Obwohl ein vorbeugender Effekt von Magnesium auf die Migräne schon seit 65 Jahren diskutiert wird, gab es bis vor 2 Jahren hierzu keine aussagekräftige Studie. Zwei etwa zeitgleich durchgeführte Studien mit hochdosiertem Magnesium führten danach zu widersprüchlichen Ergebnissen: Die erste ergab einen Vorteil in der Attackenreduktion von 25% (oder einer Attacke pro Monat) gegenüber Placebo nach dreimonatiger Therapie mit 600mg (24mmol) pro Tag, die zweite zeigte keinen Vorteil gegenüber Placebo bezüglich Intensität und Dauer der Attacken nach dreimonatiger Gabe von 486 mg (20mmol) pro Tag. Zur Zeit stehen für eine dritte Studie keine Mittel in Aussicht, so daß der Stellenwert von Magnesium in der Migräneprophylaxe weiter ungeklärt bleibt. Auch gibt es keine ausreichenden Daten zur Therapie bestimmter Patientengruppen (menstruelle Migräne, Migräne mit Aura, zusätzlichem Spannungskopfschmerz) oder zur add on-Therapie mit anderen Prophylaktika. In der Praxis ist ein Therapieversuch mit Magnesium gerechtfertigt vor allem bei Patienten mit häufigen Attacken, die eine andere medikamentöse Prophylaxe ablehnen, in der Schwangerschaft oder Stillzeit, bei Sportlern und Patienten mit Obstipation. (Dr. med. A. Peikert, München)
Literatur:

Peikert A, Wilimzig C, Köhne-Volland R. Prophylaxis of migraine with oral magnesium: results from a prospective, multi-center, placebo-controlled and double-blind raandomized study. Cephalalgia 1996;16;257-63
Pfaffenrath v, Wessely P, Meyer C, Isler HR, Evers S, Grotemeyer KH, Taneri Z, Soyka D, Göbel H. magnesium in the prophylaxis of migraine – a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 1996;16;436-40.
 
“Entsteht Migräne durch Magnesiummangel?” Antwort: “In der letzten Jahren wurde nachgewiesen, daß in den Hirnrindenzellen, in Blut, Speichel und Nervenwasser von Miganikern Magnesium reduziert ist; in Laborversuchen wurden außerdem unter Magnesiummangel Phänomene beobachtet, die in der Pathophysiologie der Migräne vielleicht eine Rolle spielen wie Gefäßverengung, die sogenannte corticale spreading depression (mögliches Äquivalent der Migräneaura) oder Serotoninfreisetzung aus Blutplättchen. Welchen Stellenwert diese Beobachtungen haben und ob sie einen erfolversprechenden Ansatz für die Therapie mit Magnsiumpräparaten darstellen ist nicht geklärt.
(Dr. med. A. Peikert, München)
Literatur:
Swanson DR. Migraine and magnesium: eleven neglected connections. Persp Biol Med 1988;31 (4) 526-57
Welch KMA, Dándrea G, Tepley N, Barkley G, Raamadan NM. The concept of migraine as a state of central neuronal hyperexcitability. Neurol Clin 1990; 8 (4):817-28
 
“Was ist bei der Einnahme von Magnesium zu beachten?” Antwort: “Bis auf Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion kann jeder Magnesium einnehmen, auch in der Schwangerschaft oder Stillzeit. Einzige wichtige mögliche Nebenwirkung ist eine (dosisabhängige und nach Dosisanpassung reversible) Stuhlerweichung oder Durchfall. Die bisher vorliegenden Daten erfordern eine Dosierung von 600mg pro Tag, über Langzeiteffekte der hohen Dosis gibt es keine Untersuchungen.

 

(Dr. med. A. Peikert, München) “Gibt es einen posttraumatischen Kopfschmerz?” Antwort: “Ja, je nach epidemiologischer Studie berichten 35% bis zu 85% der Patienten nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder HWS-Schleudertrauma über Kopfschmerzen. Frauen sind dabei 1.6 mal häufiger betroffen als Männer (Headache 1990, 10:285-293). Dabei können die geklagten Kopfschmerzen von sehr unterschiedlichem Charakter sein; unterscheiden sich aber nicht wesentlich von den spontan auftretenden Kopfschmerzen. Sicherlich am häufigsten ist ein Spannungskopfschmerz (ca. 75%), in 20% wird ein migräneartiger Kopfschmerz geklagt, 5% sind nicht klassifizierbar (Cephalalagia 1996, 16:486-493). Im Verlauf kommt es zu einer Besserung, so haben nach 1 Jahr noch ca. 35% und nach 2 Jahren 22% der Patienten Kopfschmerzen. Günstig läßt sich der Verlauf durch eine rechtzeitige Aufklärung des Patienten über die ansich gute Prognose und entsprechende Therapie beeinflussen. Im Akutstadium kommen mehrfach tgl. zu einem festen Zeitpunkt eingenommen Analgetika wie Paracetamol (3-4x500mg) oder Naproxen (2×250-500mg) zum Einsatz.”

 

(Dr. med. A. Straube) “Beeinflußt die Schwere des Traumas die Kopfschmerzhäufigkeit?” Antwort: “Die meisten Studien berichten von einer inversen Korrelation von Kopfschmerzhäufigkeit und Schwere des Traumas (Headache 1992, 32:427-431); Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma klagen seltener über posttraumatische Kopfschmerzen. Prognostisch ungünstig sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, wiederholte Traumen, Substanzabusus (z.B. Alkoholismus) und Kopfschmerzen in der Vorgeschichte. Weiter scheint ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer sogenannten posttraumatischen Stress-Störung und schon in der Vorgeschichte bestehenden Kopfschmerzen zu bestehen (Headache 1994, 34:357-361). Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen zeigen häufig einen höheren Wert auf verschiedenen Psychopathologie-Skalen als Kontrollen, wobei eine 100% Zuordnung in eine der beiden Gruppen nicht gelingt. Eine regelhafte Besserung nach Abschluß der juristischen Regelung des Unfalles ist nicht zu beobachten (Headache 1992, 32:496-500).”

 

(Dr. med. A. Straube) “Gibt es eine posttraumatische Migräne?” Antwort: “In etwa 2% der Patienten kommt es erst nach einem Schädel-Hirn-Trauma zur Ausbildung einer Migräne, wobei diese Patienten im Durchschnitt etwas älter sind als der “klassische Patient” (38 Jahre) (Headache 1992, 32:157-158). Diese posttraumatische Migräne reagiert aber in vergleichbarer Weise auf eine prophylaktische Therapie, z.B. ß-Blocker, wie eine Migräne ohne Trauma als Auslöser. Auch die Attackenkupierung unterscheidet sich nicht. Die ursächliche Pathphysiologie ist nicht bekannt. Diskutiert wird eine extrazellulär erhöhtes Kalium und intarzellulär erhöhtes Natrium nach einem Trauma, welches dann eine Attacke auslöst und so den Weg für weitere Attacken bahnt. Weitere vermutete Mechanismen sind die vermehrte Ausschüttung von erregenden Überträgerstoffen des Gehirns, erhöhte Produktion von Stickstoff-Oxid und Störung von Neuropeptiden (Headache 1997, 37:142-152). Der positive Effekt von Sumatriptan auf posttraumatische Kopfschmerzen mit pochendem Charakter spricht für eine Beteiligung des trigemino-vaskulären Systems (Headache 1993, 33:96-97). Im allgemeinen wird aber eine multifaktorielle Genese mit durch das Trauma verändertem Hirnstoffwechsel und vorbestehender Anlage mit Kopfschmerzen zu reagieren angenommen.”

 

(Dr. med. A. Straube) “Worauf muß ich als Migräniker bei meiner Lebensführung achten?” Antwort: “10 Tips von der DMKG: Hilfe zur Selbsthilfe.

  1. Tagesablauf planen – kein 48-Stunden-Tag!
  2. Zwischendurch mal “strecken & recken”!
  3. Runter vom Gas – es geht auch mit 100%!
  4. Üben Sie mal “nein”-Sagen!
  5. Warum immer die Nr. 1: Dabei sein ist alles!
  6. Urlaub mit “Vorurlaub”!
  7. Schlaf-Wach-Rhythmus beibehalten!
  8. Sauna, Schoko, usw ja, aber nur nach Anfall!
  9. Vorsicht bei Heißhunger und Aufdrehen!
  10. Aeroben Sport treiben (Jogging)!”

 
“Was bedeutet eigentlich Verhaltenstherapie bei Kopfschmerzen?” Antwort: “Bei chronischen Kopfschmerzformen, insbesondere Migräne sowie Kopfschmerzen vom Spannungstyp, sind verhaltensmäßige und somit psychologische Faktoren für die Entstehung, aber besonders auch für die Aufrechterhaltung der Erkrankung von besonderer Bedeutung. Überhöhte Anforderungen an sich selbst, ungünstige Streßverarbeitungsweisen, Angst vor Versagen und auch Angst vor Schmerzen sind nur einige Beispiele, die manchen Patienten verzweifeln und ungünstige Verhaltensgewohnheiten entwickeln lassen, die sich ungünstig auf die Kopfschmerzsymptomatik auswirken können. Ziel der verhaltenstherapeutischen Behandlung ist neben der aktiven Bewältigung des akuten Migräneanfalls bzw. der akuten Spannungskopfschmerzen vor allem auch die aktive Vorbeugung durch Veränderung von Auslösebedingungen, die zu einem Migräneanfall bzw. zur Auslösung chronischer Kopfschmerzen führen können. Als verhaltenstherapeutische Behandlungstechniken werden dabei u.a. Entspannungstraining, Biofeedback, Streß- und Schmerzbewältigungsverfahren sowie neurdings das Reizverarbeitungstraining eingesetzt. Verhaltenstherapeutische Verfahren sind in ihrer Effektivität empirisch belegt und sollten stets durch eine/einen darin ausgebildeten Therapeuten/Therapeutin angewandt werden. Über Psychologische Schmerztherapeuten kann die DMKG sowie die Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) Auskunft geben.”

 

(Dr.Uwe Niederberger & Prof Wolf-Dieter Gerber) “Wodurch ist der Kopfschmerz nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einem sog. HWS-Schleudertrauma charakterisiert?” Antwort: “In den meisten Fällen, d. h. bei ca. 85% der Verunfallten ist der posttraumatische Kopfschmerz von dumpf-drückendem, ziehendem oder pressendem Charakter. Er ist meist über den ganzen Kopf verteilt, mitunter von bandförmiger oder helmartiger Ausprägung und betont im Nacken- und Hinterkopfbereich. Die Kopfschmerzen treten meist kontinuierlich auf, können jedoch auch episodisch mit beschwerdefreien Intervallen in Erscheinung treten. Die klinischen Merkmale des am häufigsten anzutreffenden posttraumatischen Kopfschmerzes ähneln somit dem Kopfschmerz vom Spannungstyp.”
 
“Wie lange hält der posttraumatische Kopfschmerz nach einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule in der Regel an?” Antwort: “Bei den leichtgradigen “HWS-Schleudertraumen” bildet sich der posttraumatische Kopfschmerz in der Regel innerhalb von 3 Wochen (bis maximal 2 Monaten) zurück. Bei etwa 10% der Patienten kann der Kopfschmerz länger bestehen bleiben. Chronifizierungen sind selten. Die Ursachen hierfür sind nicht eindeutig bekannt und werden widersprüchlich diskutiert. Es kann sich ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz entwickeln, wenn bei akutem posttraumatischen Kopfschmerz Analgetika länger als 4 Wochen verabreicht werden.”
 
“Wie wird der akute posttraumatische Kopfschmerz nach einer HWS-Beschleunigungsverletzung oder einem Schädel-Hirn-Trauma behandelt?” Antwort: “Die Behandlung des posttraumatischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp erfolgt in der Akutphase mit der Gabe von Analgetika, z. B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen oder ersatzweise Naproxen. Die Gabe von Mischpräparaten sollte vermieden werden, da der initiale akute posttraumatische Kopfschmerz in einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz übergehen kann.
Wird der posttraumatische Kopfschmerz von einem Zervikalsyndrom bei Schädel-Hirn-Trauma mit HWS-Distorsion oder bei einer isolierten Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule begleitet, empfiehlt sich eine ergänzende physikalische und krankengymnastische Behandlung mit möglicher initialer Immobilisation des Kopfhalteapparates mit einer Halskrause (so kurz wie möglich, so lang wie nötig; nicht länger als 14 Tage). Physikalische Maßnahmen mit Wärme- oder Kälteapplikation und Lockerung der Schulter-Nacken-Muskulatur nach Besserung des akuten Nackenschmerzes ergänzen die Behandlung. Auf die Gabe von muskelentspannenden Medikamenten (Myotonolytika) kann meistens verzichtet werden.”
 
“Gibt es nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten des posttraumatischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp?” Antwort: “Die nicht-medikamentösen Therapieformen des posttraumatischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp bestehen aus einer physikalischen Therapie (z. B. Wärme-/Kälteanwendungen) sowie einer krankengymnastischen Behandlung mit Lockerung der Schulter-Nacken-Muskulatur, falls sich klinisch eine Verspannung oder Druckschmerzhaftigkeit derselben nachweisen läßt. Es schließt sich insbesondere bei dem Kopfschmerz nach einer HWS-Beschleunigungsverletzung ein isometrisches Krafttraining der Nackenmuskulatur an, ebenso ein Haltungsaufbau und eine Verbesserung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Der Patient selber kann zur Lockerung der Muskulatur durch Erlernen einer muskelzentrierten Entspannungstechnik (u. a. nach Jacobson) beitragen. Gleiches gilt für das Erlernen eines EMG-Biofeedback-Trainings, mit dessen Hilfe das Ausmaß der Verspannung der Nackenmuskulatur akustisch mitgeteilt wird. Insbesondere bei chronischem posttraumatischem Kopfschmerz flankieren schmerzpsychologische Verfahren (u. a. Streßbewältigungstraining, Verhaltenstherapie etc.) die nicht-medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten. Roborierende Maßnahmen mit vegetativer Stabilisierung zur Besserung der Befindlichkeit können seitens des Patienten durchgeführt werden (z. B. Wechselduschen, Bürstenmassagen, Meidung von Genußmitteln, geregelter Tagesablauf, ausreichender Nachtschlaf, mäßige aber regelmäßige sportliche Betätigung). Generell empfiehlt sich bei posttraumatischen Kopfschmerzen eine rasche Klärung forensischer Angelegenheiten, soweit vorliegend.”
 
“Wie häufig treten Kopfschmerzen nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule auf?” Antwort: “Ein posttraumatischer Kopfschmerz zeigt sich bei bis zu 90% der Verunfallten nach einem sog. HWS-Schleudertrauma oder einem Schädel-Hirn-Trauma (z. B. Gehirnerschütterung). Von den posttraumatischen Kopfschmerzen ist der Kopfschmerz vom Spannugstyp der häufigste. Dieser Kopfschmerz tritt bei ca. 85% der Patienten mit akutem posttraumatischem Kopfschmerz auf. Andere posttraumatische Kopfschmerztypen sind möglich, jedoch sehr selten.
Ein akuter posttraumatischer zervikogener Kopfschmerz findet sich bei 8% der Patienten mit einer HWS-Beschleunigungsverletzung. Posttraumatische Kopfschmerzen vom Migränetyp sind noch seltener und treten nur in 3% der Verunfallten auf. In der Regel ist das Trauma nur Auslöser von Migräneattacken aber nicht Verursachung eines Migräneleidens. Noch seltener sind posttraumatische Kopfschmerzen vom Cluster-Typ.”
 
“Gibt es Medikamente, die bei einem länger anhaltenden posttraumatischen Kopfschmerz helfen?” Antwort: “Bei länger anhaltendem posttraumatischen Kopfschmerz vom Spannungstyp nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einer HWS-Beschleunigungsverletzung sollte zunächst ausgeschlossen werden, ob nicht ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz vorliegt, der sich bei regelmäßiger Einnahme von Schmerzmitteln entwickelt hat. Ansonsten empfiehlt sich ein Behandlungsversuch mit trizyklischen Antidepressiva über zumindest 2 Monate. Nicht-medikamentöse Therapieverfahren sollten die Behandlung ergänzen (physikalische Therapie, krankengymnastische Behandlung mit Lockerung der Schulter-Nacken-Muskulatur, muskelzentrierte Relaxationstechnik, roborierende Maßnahmen, eventuell schmerzpsychologische Therapieansätze).”

Referenzen:
– Keidel M, Diener HC (1997). Der posttraumatische Kopfschmerz. Nervenarzt 68:769-777
– Keidel M, Neu IS, Langohr HD, Göbel H 1997). Therapie des posttraumatischen Kopfschmerzes nach Schädel-Hirn-Trauma und HWS-Distorsion. Therapie-Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft. Nervenheilkunde, im Druck


 

(P.D. Dr. M. Keidel) “Ist es nicht besser, an 2 Tagen in der Woche ein wirksames Migräneakutmedikament einzunehmen, als über Monate jeden Tag ein vorbeugendes Medikament, welches ja doch das Auftreten von Migräneattacken nicht verhindern kann?” Antwort: “Ziel einer medikamentösen Migräneprophylaxe bei Patienten mit häufigen Migräneattacken ist nicht nur, die Frequenz der Attacken zu reduzieren. Insbesondere soll auch die Einnahmehäufigkeit von Akutmedikamenten, egal, wie effektiv sie auch sein mögen, verringert werden, um der Entstehung eines Medikamenten-induzierten Kopfschmerzes entgegenzuwirken. Während die tägliche Einnahme eines vorbeugenden Migränemedikamentes damit ärztlich sinnvoll sein kann, ist die zu häufige Einnahme von Akutmedikamenten immer mit Gesundheitsrisiken verbunden.”

 

(Dr. med. A. Heinze) “Mein Arzt hat mich vor der zu häufigen Einnahme von Migränemedikamenten gewarnt, da sonst ein sogenannter Medikamenten-induzierter Kopfschmerz entstehen könne. Statt dessen möchte er, daß ich täglich Medikamente zur Vorbeugung einnehme. Kann ich von diesen Medikamenten denn nicht auch abhängig werden?” Antwort: “Keines der Medikamente, die wirksam in der Vorbeugung der Migräne sind, hat ein Abhängigkeitspotential. Ziel einer medikamentösen Migräneprophylaxe ist auch nicht die lebenslange Medikamenteneinnahme. Nach 6 bis 9 Monaten sollte eine erfolgreiche Migräneprophylaxe langsam ausgeschlichen werden, da der vorbeugende Effekt erfahrungsgemäß die Medikamenteneinnahme überdauert. Entzugssymptome oder andere Zeichen einer “Abhängigkeit” treten nicht auf.”

 

(Dr. med. A. Heinze) “Was ist funktionelle Bildgebung?” Antwort: “Die funktionelle Bildgebung ist eine Methode, die sich die Tatsache zu Nutzen macht, daß der regionale zerebrale Blutfluß (rCBF) eng mit der neuronal-synaptischen Aktivität in dieser Region gekoppelt ist. Ist in der Kopfschmerzphase eine bestimmte anatomische Region neuronal aktiver als in der Ruhephase (z.B. das Cingulum als allgemein schmerzverarbeitende Struktur), wird der rCBF in dieser Region quantitativ signifikant gegenüber der Umgebung und gegenüber der Ruhephase erhöht sein. Die Positronen Emissions Tomographie (PET) repräsentiert die zur Zeit beste verfügbare Technik um in vivo Veränderungen des regionalen cerebralen Blutflußes im Menschen während einer Kopfschmerzattacke darzustellen.”

 

(Dr. med. A. May) “Gibt es in der funktionellen Bildgebung einen Unterschied zwischen Migräne und Cluster-Kopfschmerz?” Antwort: “Bei beiden Kopfschmerzformen sind allgemein unspezifisch schmerzverarbeitende Strukturen aktiviert, so das Cingulum, der Thalamus und die Inselrinden. Nur bei der Migräne war darüberhinaus eine Aktivierung des Hirnstammes während der akuten Schmerzattacke zu finden, während für die Cluster-Kopfschmerz Attacke der Hypothalamus spezifisch aktiviert war. Beide Strukturen waren nicht in deiner Kontrollstudie über experimentellen Kopfschmerz darstellbar, was die Spezifität der Befunde unterstreicht. Beide Befunde erklären auch die spezifischen Charakteristika der jeweiligen Kopfschmerzerkrankung, so sind Hirnstammstrukturen in die Schmerzverarbeitung und intra- und extracranielle Blutversorgung involviert, während der Hypothalamus u.a. für den Biorhthmus verantwortlich ist und die stereotypische zirkadiane Rhythmik des Cluster-Kopfschmerzes erklären könnte.”

 

(Dr. med. A. May) “Kann die funktionelle Bildgebung zur Diagnose herangezogen werden?” Antwort: “Ein klares Nein. Die beschriebenen regionalen Blutflußveränderungen, die spezifisch für eine bestimmte primäre Kopfschmerzform sind, sind so gering, daß sie nur in einer Gruppenstudie überhaupt nachweisbar sind. Darüberhinaus gibt es nur eine geringe Anzahl an Kliniken die die verfügbaren Geräte besitzen und neben dem logistischen Aufwand ist zu bedenken, daß es sich um ein invasives Verfahren handelt.”

 

(Dr. med. A. May) “Wie behandelt man am besten Migräneattacken während der Schwangerschaft?” Antwort: “Grundsätzlich gilt, daß die Mehrzahl der Frauen (bis 70%), insbesondere diejenigen mit menstrueller Migräne, während der Schwangerschaft weniger Migräneattacken haben. Dieser Effekt wird mit zunehmender Schwangerschaft auch ausgeprägter und kann bis in die Stillperiode hereinreichen. Es muß jedoch damit gerechnet werden, daß die Migräneattacken nach Geburt oder Stillzeit unverändert wieder auftreten.

Eine medikamentöse Behandlung akuter Attacken sollte während der Schwangerschaft zurückhaltend erfolgen, dies gilt vor allem für das erste Trimenon. Manchmal, z.B. bei sehr starkem Erbrechen, kann es aber auch im Interesse des Embryos oder Fötus liegen, eine Migräneattacke suffizient zu behandeln. Ab dem zweiten Trimenon können die sog. kleinen Analgetika, in erster Linie Paracetamol und Novaminsulfon, eingesetzt werden, wobei während Schwangerschaft und Stillzeit auf die vorherige Gabe von Metoclopramid oder Domperidon verzichtet werden sollte. Im letzten Trimenon sollte auf Acetylsalicylsäure wegen der Gefahr einer erhöhten Blutungsneigung verzichtet werden. Die neuen Serotonin-Agonisten wie Sumatriptan und Zolmitriptan sind nicht für den Einsatz während der Schwangerschaft zugelassen.
Die bisherigen Erfahrungen mit unkontrollierten Gaben während der Schwangerschaft (es liegen dazu mehrere 100 Meldungen vor) zeigten bislang keine Auswirkungen auf den Embryo bzw. Fötus. Absolut kontraindiziert sind ergotaminhaltige Präparate.”

 

(Dr. med. S. Evers) “Welche vorbeugenden Maßnahmen kommen zur Behandlung der Migräne während der Schwangerschaft in Frage?” Antwort: “Bei den vorbeugenden Maßnahmen muß zwischen medikamentösen und nicht-medikamentösen Verfahren unterschieden werden. Auch für die medikamentöse Prophylaxe ist während der Schwangerschaft eine große Zurückhaltung angebracht, grundsätzlich kann sie nicht empfohlen werden. Manchmal jedoch wird man sich unter der Abwägung des Leidensdrucks mit der möglichen Gefahr für Embryo oder Fötus für eine medikamentöse Prophylaxe entscheiden. Dann sollte Metoprolol eingesetzt werden, über das bislang keine negativen Auswirkungen während einer Schwangerschaft bekannt sind und das auch in der Stillzeit gegeben werden kann. Noch nicht abschließend geklärt ist, ob Magnesium prophylaktisch gegen Migräne wirkt. Hierzu gibt es einige ermutigende Berichte, so daß ein Therapieversuch mit hochdosiertem Magnesium (wenigstens 20 mmol pro Tag) während der Schwangerschaft sinnvoll ist.

Im Vordergrund sollten jedoch nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren stehen. Dazu gehören progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder autogenes Training, Lymphdrainage im Kopf- und Halsbereich sowie Biofeedback und verhaltenstherapeutische Verfahren.

Insgesamt haben epidemiologische Studien, unabhängig von der Art der Behandlung, keine erhöhten Raten von fetalen Mißbildungen bei Schwangerschaften von Müttern mit Migräne gezeigt.”

 

(Dr. med. S. Evers) “Literatur zur Behandlung von Migräne in der Schwangerschaft: Antwort: 1) Silberstein SD. Headaches and women: treatment of the pregnant and lactating migraineur. Headache 1993; 33: 533-540.

2) Wainscott G et al. The outcome of pregnancy in women suffering from Migraine. Postgrad Med J 1978; 54: 98-102.

3) Cutrer FM. Headache syndromes. In: Cudkowicz ME et al (Eds). Neurological disorders in women. Butterworth, Boston 1997: 31-56.
 
“Was sind die Vor-und Nachteile der neuen Migränemedikamente zur Attackentherapie?” Antwort: “Die Serotonin-1B/D-Rezeptoragonisten im Überblick
Serotonin-1B/D-Rezeptor-Agonisten (5-HT1B/D-A) stellen eine neue, hochwirksame Klasse Migräne-spezifischer Medikamente dar und sind zugelassen für die Behandlung der Migräne mit und ohne Aura (nicht jedoch die basiläre und familiär hemiplegische Migräne). In ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil, sowie den Kontraindikationen unterscheiden sich die Einzelsubstanzen nur wenig.

Häufigkeit und Intensität von Nebenwirkungen hängt unter anderem sehr davon ab, wie rasch eine Substanz wirkt (schnellste Wirkung bei Sumatriptan s.c., langsamste Wirkung bei Naratriptan, siehe auch Pharmakologische Übersicht). Die wichtigsten Nebenwirkungen sind: Druck-, Wärme-, Kälte- und Schweregefühl vor allem im Brust- und Halsbereich,”Brustschmerzen”, Atemnot, Herzklopfen, Blutdruckanstieg, Bradykardien, Tachykardien, Muskelschmerzen, Benommenheit, Schläfrigkeit und Mundtrockenheit. Dabei ist zu bedenken, daß diese Beschwerden teilweise auch Symptome einer Migräneattacke sein können. Nach subcutaner Injektion von Sumatriptan kommt es zudem häufig zu vorübergehenden und ungefährlichen Reaktionen an der Injektionsstelle, nach nasaler Applikation sind Irritationen der Nasenschleimhaut und vorübergehende Geschmacksstörungen möglich.

Alle 5-HT1B/D-A sind kontraindiziert bei schlecht eingestellten Bluthochdruck, einem Herzinfarkt od. zerebralen Ischämie in der Vorgeschichte, koronarer Herzerkrankung, Prinz-Metall-Angina und peripheren vaskulären Erkrankungen. Alle Präparate dürfen nicht mit Ergotamin-haltigen Medikamenten kombiniert werden. Sumatriptan darf zudem nicht, Zolmitriptan nur mit Einschränkungen mit MAO-A-Hemmern kombiniert werden.

Die Substanzen unterscheiden sich in der Häufigkeit des Wiederauftretens der Kopfschmerzen (bei initial guter Wirkung): Sumatriptan bis 40% der Patienten, Zolmitriptan bis bis 30 % der Patienten, Naratriptan ca. 19% der Patienten. Zolmitriptan und Naratriptan überschreiten die Blut-Hirnschranke, sind also auch zentral wirksam und könnten somit bei Patienten wirken, die nicht auf Sumatriptan ansprechen.

Das aktuelle Spektrum der derzeit verfügbaren Präparate ist im folgenden zusammengefaßt (weitere Präparate sind in der Entwicklung):

1. Sumatriptan (Imigran®, Fa. Glaxo-Wellcome)
Die Substanz ist verfügbar zur subcutanen Injektion, als Tablette, Zäpfchen oder Nasenspray. Sumatriptan s.c. ist zusätzlich auch zur Behandlung des Cluster-Kopfschmerz zugelassen.
2. Zolmitriptan (Ascotop®, Fa. Zeneca)
Die Substanz ist als Tablette zu 2.5 mg erhältlich.
3. Naratriptan (Naramig®, Fa. Glaxo-Wellcome)
Die Substanz ist als Filmtablette zu 2.5 mg erhältlich.

Allgemeine Regeln bei Gabe von 5-HT1B/D-A:
Keine Kombination mit Ergotaminen (24 h Intervall muß eingehalten werden)
Keine Kombination der einzelnen 5-HT1B/D-A bei der Behandlung einer Attacke.
Wenn die erste Dosis nicht wirkt, ist es sehr unwahrscheinlich, daß eine 2. Dosis in derselben Attacke wirkt. Wenn ein Präparat bei 3 Attacken nicht gewirkt hat, muß von einem Nicht-Ansprechen auf dieses Präparat ausgegangen werden.

 
Wieder auftretende Kopfschmerzen sprechen in der Regel erneut auf das erstmals verwendete Präparat an. Die Einnahme soll aber erst bei Einsetzen der Kopfschmerzen erfolgen (Keine prophylaktische Einnahme).
Bei Patienten über 65 Jahren wird die Anwendung von 5-HT1B/D-A nicht empfohlen. Daher sehr strenge Indikationsstellung und sorgfältiger Ausschluß von Kontraindikationen (ggf. Belastungs-EKG etc.)
Daten zur Anwendung bei Kindern liegen nicht vor. Die Anwendung wird hier bislang nicht empfohlen.

Die Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit wird ebenfalls nicht empfohlen.


Darreichungsformen und pharmakologische Übersicht

(Dr med. S. Förderreuther)

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Neurologie
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834-86
73
33
fax:
03
834-86
68
75
mail:
[email protected]
18147
Rostock
Priv.
Doz.
Dr.
Dipl.-Psych.
Peter
Kropp
Psychologie,
Spezielle
Schmerzpsychotherapie
Generalsekretär
und
Pressesprecher
der
DMKG
Institut
für
Medizinische
Psychologie
im
Zentrum
für
Nervenheilkunde
an
der
Medizinischen
Fakultät
der
Universität
Rostock
Gehlsheimer
Str.
20
tel:
0381-494
9530/31
fax:
0381-494
9532
mail:
[email protected]
20095
Hamburg
Eva
Susanne
Jungck
Allgemeinmedizin/spez.
Schmerztherapie
Niedergelassen Gemeinschaftspraxis Jakobikirchhof
9
tel:
040-33
09
02
mail:
20095
Hamburg
Dr.
med.
Dietrich
Jungck
Anästhesie
/spez.
Schmerztherapie
Niedergelassen Gemeinschaftspraxis Jakobikirchhof
9
tel:
040-33
09
02
mail:
20246
Hamburg
Dr.
Ulrike
Bingel
Neurologische
Klinik
  Universitäts-
Krankenhaus
Eppendorf
(UKE)
Martinistra�e
52
tel:
040-42803-9962
fax:
040-42803-9955
mail:
[email protected]
20246
Hamburg
Priv.-Doz.
Dr.
med.
Arne
May
Neurologische
Klinik
  Universitäts-
Krankenhaus
Eppendorf
(UKE)
Martinistr.
52
tel:
040-428
03
27
80
fax:
040-428
03
99
55
mail:
[email protected]
20255
Hamburg-
Eimsbüttel
Dr.
med.
Lukas
Schmitt
Neurologie
spez.
Schmerztherapie
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und
Kopfschmerztherapie
im
Gesundheitshaus
Heussweg
37
tel:
040-42
10
46
11
fax:
040-40
18
97
79
mail:
[email protected]
21335
Lüneburg
Dr.
med.
Dietrich
Thomsen
Neurologie
und
Psychiatrie
Niedergelassen Gemeinschaftspraxis Große
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458
fax:
04
131-45
764
mail:
21680
Stade
Dr.
med.
Renate
Kreyer
Anästhesie/spez.
Schmerztherapie
Niedergelassen Praxis Sachsenstr.
6
tel:
04
141-60
94
16
fax:
04
141-60
94
99
mail:
21682
Stade
Dr.
med.
Peter
Scholz
Neurologie Niedergelassen Praxis Gr.
Schmiedestr.
6-8
tel:
04
141-95
19
38
mail:
[email protected]
mail:
[email protected]
22041
Hamburg
Dr.
med.
Ralf
Siedenberg
Neurologie Niedergelassen Praxis Schloßstr.
44
tel:
040-68
30
41
fax:
040-68
91
18
68
mail:
[email protected]
22115
Hamburg
Dr.
med.
Ute
Bavendamm
Neurologie
und
Psychiatrie
Niedergelassen Praxisklinik
Mümmelmannsberg
Oskar-Schlemmer-
Str.
15
tel:
040-71
59
12
23
fax:
040-71
57
422
mail:
22527
Hamburg
Dr.
med.
Maja
Falckenberg
Anästhesie/spez.
Schmerztherapie
Niedergelassen Schmerzambulanz
Alten
Eichen
Wördemanns-
weg
23
tel:
040-54
04
060
fax:
040-54
07
257
mail:
22765
Hamburg
Dr.
med.
Peter
Winkelmann
Neurologie
und
Psychiatrie
Schmerztherapie
Niedergelassen Praxis Max-Brauer-Allee
52
tel:
040-385371
fax:
040-38613087
mail:
[email protected]
23909
Ratzeburg
Jürgen
Wolf
Anästhesie/spez.
Schmerztherapie
Niedergelassen Praxis Röpersberg
4
tel:
04
541-89
16
97
fax:
04
541-89
16
98
mail:
24105
Kiel
Dr.
med.
Volker
Lindner
    Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus
Kiel
Schittenheimstr.
10
tel:
04
31-597
85
29
mail:
24105
Kiel
Dr.
med.
Henning
Stolze
Neurologie Assistenzarzt Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus
Kiel
Schittenheimstr.
10
tel:
04
31-59
72
681
fax:
04
31-59
72
712
mail:
[email protected]
24106
Kiel
Dr.
med.
Ulrich
Pulkowski
Neurologie Assistenzarzt Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus
Kiel
Schillerstr.
1
tel:
04
31-59
72
682
fax:
04
31-59
72
27
12
mail:
24113
Kiel
Prof.
Dr.
rer.
soc.
Wolf-Dieter
Gerber
Psychologie Direktor Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus
Kiel
Diesterwegstr.
10-12
tel:
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94
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fax:
04
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[email protected]
24149
Kiel
Prof.
Dr.
med.
Dipl.
Psych.
Hartmut
Göbel
Neurologie,
spezielle
Schmerztherapie,
Psychotherapie,
Psychologie
Ärztlicher
Direktor
Neurologisch-verhaltensmedizinische
Schmerzklinik
in
Koop.
mit
der
Univ.
Kiel
Heikendorfer
Weg
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tel:
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Jochen
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tel:
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91
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fax:
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Dr.
med.
Hans-Dieter
Beiküfner
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25
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fax:
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69
mail:
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Kaltenkirchen
Matthias
Freidel
Neurologie
und
Psychiatrie,
Psychotherapie,
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Umweltmedizin
Niedergelassen Praxis Brauerstr.
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04
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86
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027
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Bad
Bramstedt
Dr.
med.
Birgit
Hahn
Allgemeinmedizin/spez.
Schmerztherapie
Funktionsoberärztin Med.
Psychosomatische
Klinik
Bad
Bramstedt
Birkenweg
10
tel:
041
92-50
45
00
fax:
041
92-50
45
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mail:
24576
Bad
Bramstedt
Dr.
med.
Verena
Heidrich
Anästhesie/spez.
Schmerztherapie
Oberärztin Med.
Psychosomatische
Klinik
Bad
Bramstedt
Birkenweg
10
tel:
041
92-504-0
mail:
[email protected]
24837
Schleswig
Dr.
med.
Harald
Lucius
Neurologie
und
Psychiatrie/spez.
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Oberarzt Fachklinik
Schleswig
Schmerzambulanz
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fax:
04
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Kiel
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Thorsten
Bartsch
    Klinik
f�r
Neurologie,
Universitätsklinikum
Kiel
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10
tel:
0431-597-8550
fax:
0431-597-2712
mail:
[email protected]
www:
www.uni-kiel.de./neurologie
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Neurologie Niedergelassen Praxis Adlerstrasse
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14
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fax:
04
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14
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www:
www.praxis-dwenger.de
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Oldenburg
Dr.
med.
Mathias
Niedhammer
Neurologie Niedergelassen Praxisgemeinschaft Stau
1
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711
fax:
04
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89
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Klinik
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14
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04
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14
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Bremerhaven
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05-679
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med
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Wiener
Str.
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04
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56
79
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Bremen
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16
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fax:
04
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16
78
mail:
28329
Bremen
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46
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05
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Hannover
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83
70
fax:
05
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83
722
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30966
Hemmingen
Dr.
med.
Edith
Kramer
Anästhesie Niedergelassen Praxis Wiedholz
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31
76
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15
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med.
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30
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051
32-50
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89
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32105
Bad
Salzuflen
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Medizin
Leitende
Oberärztin
der
Abteilung
Psychosomatik
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05222
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Salzuflen
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fax:
052
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35
83
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Gilbert
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Psychologie
und
Psychotherapie
/
Psychol.
Schmerztherapie
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08
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05
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08
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Detmold
Dipl.-Psych.
Gesa
Reuter
Psychotherapie,
Schmerztherapeutin
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05
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24
13
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Medizin,
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[email protected]
www:
www.brunnen-klinik.de
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Niedergelassen Praxis Neuenkirchener
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tel:
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166
fax:
05
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33415
Verl
Dr.
med.
Wolfgang
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Bielefeld
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011
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Kassel
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med.
Jochen
Schumacher
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Niedergelassen Praxis Goethestr.
59

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tel:
05
61-77
66
99
fax:
05
61-77
66
50
mail:
34125
Kassel
Dr.
med.
Josef
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Neurologie Leitender
Oberarzt
Klinikum
Kassel

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tel:
05
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03
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fax:
05
61-98
06
979
mail:
Forster,Dr.,Josef(NEURO)[email protected]
34131
Kassel
Dr.
med.
Manfred
Altenhain
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und
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Niedergelassen Praxis Landgraf-Karl-Str.
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05
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445
fax:
05
61-31
59
55
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[email protected]
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Marburg
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fax:
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65
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mail:
[email protected]
35037
Marburg
Dr.
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Thomas
Mandel
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fax:
06
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fax:
06
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79
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06
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55
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36043
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Dr.
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Fulda

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55
31
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06
61-84
55
33
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med.
Michael
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Medizin,
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med.
Michael
Schütz
Neurolgie
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Leitender
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Burg-Klinik Burgstr.
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fax:
03
69
65-68
887
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[email protected]
37073
Göttingen
Prof.
Dr.
phil.
Birgit
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Psychologie,
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Georg-August-
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Göttingen

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03
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91
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02
11-16
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02
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Wolf
Arzt
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tel:
02
11-836
82
19
fax:
02
11-836
82
54
mail:
[email protected]
40215
Düsseldorf
Dr.
med.
Hermann
Liekfeld
Allgemeinmedizin Niedergelassen Praxis Hüttenstr.
91
tel:
02
11-38
37
00
fax:
02
11-93
85
438
mail:
40479
Düsseldorf
Prof.
Dr.
med.
Wolfgang
Steinke
Neurologie Chefarzt Marienhospital

Neurologische
Abteilung
Rochusstr.
2
tel:
02
11-44
00
24
41
fax:
02
11-44
00
23
91
mail:
[email protected]
40549
Düsseldorf
Dr.
med.
Peter
Ledwon
Neurologie   Niedergelassen,
Praxis
Schanzenstraße
36
tel:
02
11-55
15
15
fax:
02
11-557
83
07
mail:
[email protected]
41061
Mönchengladbach
Dr.
med.
Stephan
Fegers
Neurologie
und
Psychiatrie,
Psychotherapie
Niedergelassen Gemeinschaftspraxis Wallstr.
14
tel:
02
161-18
786
fax:
02
161-18
787
mail:
[email protected]
41063
Mönchengladbach
Prof.
Dr.
med.
Jean
Haan
Neurologie
und
Psychiatrie
Chefarzt Kliniken
Maria
Hilf

Neurologische
Klinik
Viersener
Str.
450
tel:
02
161-892
30
01
fax:
02
161-892
30
03
mail:
[email protected]
41468
Neuss
Dr.
Dr.
med.
Gerhard
Steiner
Allgemeinmedizin/Anästhesie Niedergelassen Praxis Kasterstr.
54
tel:
02
131-73
79
73
fax:
02
131-73
79
74
mail:
41812
Erkelenz
Dr.
Klaus
H.
Längler
Anästhesiologie/spez.
Schmerztherapie
Algesiologie
(DGSS),
Sportmedizin
Niedergelassen Praxis In
Tenholt
33
tel:
02
431-81
024
fax:
02431-81025
mail:
[email protected]
42283
Wuppertal
Dr.
med.
Gisela
Krischnak
Anästhesie,
Algesiologie
Oberärztin Klinikum
Wuppertal

Zentrum
für
Anästhesie

Schmerzambulanz
Heusnerstr.
40
tel:
02
02-89
62
326
fax:
02
02-89
61
756
mail:
44135
Dortmund
Dr.
med.
Josef
Leclaire
Neurologie Niedergelassen Praxis Kleppingstr.
24
tel:
02
31-52
82
92
mail:
[email protected]
44137
Dortmund
Dr.
med.
Udo
Bisplinghoff
Orthopädie Arzt   Hansastr.
20
tel:
02
31-57
93
90
mail:
44388
Dortmund
Dr.
med.
Hans-Volker
Wencker
Neurologie
und
Psychiatrie
Niedergelassen Praxis Beguinenstr.
6-8
tel:
02
31-63
52
02
fax:
02
31-63
53
78
mail:
[email protected]
44789
Bochum
Priv.
Doz.
Dr.
med.
Martin
Tegenthoff
Neurologie/spez.
Schmerztherapie
Leitender
Oberarzt
Berufsgenossenschaftliche
Kliniken
Bergmannsheil

Neurologische
Klinik
Bürkle-de-la-Camp-Platz
1
tel:
02
34-30
26
808
fax:
02
34-30
26
888
mail:
[email protected]
44789
Bochum
Prof.
Dr.
med.
Michael
Zenz
Anästhesie Direktor Universitätsklinik
Bergmannsheil
Bochum

Klinik
für
Anästhesie
Bürkle-de-la-
Camp-Platz
1
tel:
02
34-30
26
825
fax:
02
34-30
26
834
mail:
[email protected]