4. Migräne, Prophylaxe
* Ghose K, Niven BE, Berry D. A double-blind crossover comparison of the effects of vigabatrin with placebo in the prevention of migraine headache.
Zusammenfassung: Einige Antikonvulsiva mit GABAerger Potenz haben bisher ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe gezeigt. Darunter zählen Valproinsäure, Topiramat und Gabapentin. Nun untersuchten die Autoren in einer kleinen Studie mit 23 Patienten die Wirksamkeit von Vigabatrin in der Migräneprophylaxe. Gewählt wurde ein crossover Design, d.h. für 12 Wochen erhielten 12 Patienten zunächst Vigabatrin in einer Dosis von 2000 mg /die und 11 Patienten Placebo, anschließend wurde für 12 Wochen die Therapie zwischen den beiden Patientengruppen ausgetauscht. 10 der 23 Patienten beklagten eine Migräne mit Aura und 12 Patienten gaben zuvor eine Prophylaxe mit Valproinsäure wegen Gewichtszunahme auf. Die Anzahl an Migräneattacken war in der Vigabatrinphase signifikant niedriger als in der Placebophase. Ebenso waren Dauer und Schwere der Attacken in der Verumphase signifikant kürzer bzw. leichter als in der Placebophase. Schwerwiegende Nebenwirkungen traten während der Studie nicht auf. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass Vigabatrin einen moderaten postiven Effekt in der Migräneprophylaxe aufweist.
Kommentar Es verwundert, dass diese Studie überhaupt noch in 2002 veröffentlicht werden konnte. Aus dieser Studie ist lediglich zu entnehmen, dass GABAerge Medikamente in der Migränetherapie wirksam sind. Denn aufgrund der irreversiblen Gesichtsfelddefekte als eine Langzeitnebenwirkung von Vigabatrin (1,2) ist dessen Einsatz in der Migräneprophylaxe obsolet. Diese schwerwiegende Nebenwirkung konnte natürlich nicht während einer Verumphase von 12 Wochen aufgedeckt werden. Lediglich das kindliche West-Syndrom verbleibt als Indikation für Vigabatrin, wo es als Monotherapeutikum zugelassen ist und z.T. unverzichtbar erscheint. (TL)
1 Gross-Tsur V, Bainin E, Shahar E et al. Visual impairment in children with epilepsy treated with vigabatrin. Ann Neurol 2000;48:60-64. 2 Johnson MA, Krauss GL, Miller NR et al. Visual function loss from vigabatrin effect of stopping the drug. Neurology 2000;55:40-45.
* Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003;289:1430-1433
Zusammenfassung: In einer Übersichtsarbeit in der renommierten Zeitschrift JAMA wird eine Übersicht über die Akuttherapie und Prophylaxe von Kopfschmerzen und der Migräne gegeben. Für die Akuttherapie werden empfohlen Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Naproxen und die Kombination von Acetaminophen, Aspirin und Koffein. Als spezifische Medikamente werden genannt die intranasale Gabe von DHE, Naratriptan, Sumatriptan, Rizatriptan und Zolmitritpan. Als Migräneprophylaxe werden empfohlen Amitriptylin, Valproinsäure, Propranolol und Timolol.
Kommentar: Es ist eindrucksvoll von welch schlechter Qualität viele Übersichtsarbeiten zur Behandlung von Kopfschmerzen sind, die in renommierten Zeitschriften in den Vereinigten Staaten publiziert werden. So ist dem Autor offenbar entgangen, dass es in der Zwischenzeit mit Almotriptan, Eletriptan und Frovatriptan 3 weitere Triptane gibt, die er nicht erwähnt hat. Völlig inakzeptabel ist die Reihenfolge, mit der die Migräneprophylaktika genannt werden. Zu Amitriptylin gibt es fast keine vernünftigen plazebo-kontrollierten Studien und Betablocker tauchen erst an dritter Stelle auf. In einer international publizierten Zeitschrift hätte natürlich auch Flunarizin nicht fehlen dürfen. Völlig unverständlich ist, dass der Autor zwischen Divalproexnatrium und Natriumvalproat Unterschiede macht und die beiden Substanzen mit identischem Wirkungsmechanismus getrennt auch noch mit unterschiedlichen Dosierungen nennt. Zusammengefaßt ein Artikel, dessen Lektüre sich nicht lohnt. (HCD)
**** Göbel H, Jost WH. Arbeitsgruppe Schmerz im Arbeitskreis Botulinumtoxin der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Botuli-num-Toxin in der speziellen Schmerztherapie. Schmerz 2003;17:149-165
Zusammenfassung: Botulinumtoxin wird seit mehr als 20 Jahren therapeutisch eingesetzt und ist für eine Reihe von fokalen Dystonien und die Spastik in der Zwischenzeit auch zugelassen. Es gibt auch vielfältige Anwendungen in der Schmerztherapie, auch bei Kopfschmerzen. Die Autoren haben sich verdienstvollerweise der Aufgabe unterzogen, die bisher publizierten Studien zur Behandlung von Migräne, Spannungskopfschmerz, zervikogenem Kopfschmerz und Clusterkopfschmerz zusammenzufassen, zu sichten und kritisch zu bewerten. Die 8 Studien zum chronischen Spannungskopfschmerz zeigen eine enge Korrelation zwischen Qualität der Studie und Ergebnis, d.h. die qualitativ hochwertigen Studien verliefen negativ, die verliefen negativ, die qualitativ schlechten Studien zeigten ein positives Ergebnis. Bei der Migräne sind die Verhältnisse ähnlich, wobei auch hier die meisten Studien völlig unzulängliche Patientenzahlen aufweisen. Die 3 Studien zum Clusterkopfschmerz, die ein positives Ergebnis fanden, sind methodisch völlig unbrauchbar. Dasselbe gilt mit einer Ausnahme für die Studien zum zervikogenen Kopfschmerz und zur temporo-mandibulären Dysfunktion.
Kommentar: Obwohl vielfältig zur Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzt, gibt es bisher keinen überzeugenden wissenschaftlichen Beweis, dafür dass Botulinumtoxin wirklich bei der Prophylaxe der Migräne, des Spannungskopfschmerzes und des zervikogenen Kopfschmerzes wirkt. Dies liegt zum einen an den, in den meisten Studien völlig insuffizienten Patientenzahlen zum anderen aber auch an der zum Teil sehr unterschiedlichen Injektionstechnik. So werden bei einigen Studien bei allen Patienten immer dieselben Punkte injiziert, während bei anderen Studien das Prinzip gilt „follow the pain“, d.h. es werden nur Bereiche injiziert, in denen der Patient auch Schmerzen verspürt. Letztendlich müssen die großen plazebokontrollierten Studien von Allergan abgewartet werden, die abgeschlossen sind, deren Ergebnisse aber noch nicht publiziert sind. (HCD)
