Kopfschmerz-News

*** Jääskeläinen SK, Forssell H, Tenovuo O (1999). Electrophysiological testing of the trigeminofacial system: aid in the diagnosis of atypical facial pain. Pain 80: 191-200.

Die Pathophysiologie des atypischen Gesichtsschmerzes ist weiterhin unbekannt. Heutzutage werden zwei therapierelevante Hypothesen zur Pathogenese des atypischen Gesichtsschmerzes diskutiert. Zum einen eine Verstellung der Schmerzschwelle im Trigeminuseinstromgebiet, zum anderen Mikrotraumen, die zu einer lang anhaltenden neuronalen Erregung und Spontanaktivität führen. In der vorliegenden Studie wurden die Hirnstammreflexe – der Blinkreflex und der Masseterreflex – bei Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz (n=17) und gesunden Probanden (n=18) untersucht.

Alle Patienten erhielten eine komplette neurologische Untersuchung, Bei 13 Patienten wurde eine kranielle Bildgebung (Schädel CT/MRT) durchgeführt. Insgesamt 12 von 17 Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz zeigten pathologische elektrophysiologische Befunde. Die Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz hatten eine signifikant höhere Schwelle für die R1 Antwort des Blinkreflexes als die Kontrollgruppe. Aufgrund der klinischen sowie elektrophysiologischen Befunde wurden die Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz in drei Gruppen unterteilt: (1) “Major trigeminal neuropathy”. Vier Patienten zeigten klinisch wie elektrophysiologisch Zeichen einer trigeminalen Neuropathie (verzögerte Latenzen oder sogar fehlende Komponenten des Blink- bzw. Masseterreflexes) bei unauffälligen MRT des Schädels. (2) “Minor trigeminal neuropathy”. Sieben Patienten zeigten eine pathologisch erhöhte Erregung des Blinkreflexes in Form einer erniedrigter oder fehlender Habituierung der R2 Komponente. Auch bei allen diesen Patienten war die kranielle Bildgebung unauffällig. (3) “Idiopatic” d.h. ohne Zeichen der trigeminalen Neuropathie. Alle Patienten dieser Gruppe zeigten unauffällige Blink- und Masseterreflexe, sowie klinisch-neurologischen Befund.

Obwohl die Idee der Benutzung der Hirnstammreflexe zur Evaluierung des trigeminalen Systems bei verschiedenen Kopfschmerztypen nicht neu ist, ist die vorliegende Studie die erste systematische elektrophysiologische Untersuchung bei Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz. Die Patienten wurden gut selektioniert, die Studie wurde sorgfältig und sauber durchgeführt. Die Ergebnisse unterstreichen noch einmal den Wert der elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden, die manchmal sensitiver sein können als die kranielle Bilddiagnostik. Ferner könnten die Autoren zeigen, daß hinter dem Begriff atypischer Gesichtsschmerz unterschiedliche pathogenetische Mechanismen verbergen könnten. (ZK)

** Mirsattari SM, Power C, Nath A (1999) Primary headaches in HIV-infected patients. Headache 39: 3-10.

Eine Aggravation vorbestehender Kopfschmerzen oder das Neuauftreten von Kopfschmerzen im Rahmen der Infektion mit dem Human Immunodeficiency Virus (HIV) wird häufig von HIV-infizierten Patienten berichtet, wobei die Differentialdiagnose von Spannungskopfschmerzen bis zu opportunistischen ZNS-Infektionen oder intrazerebralen Tumoren reicht. In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv die in den Akten dokumentierten neurologischen Symptome von 115 HIV-infizierten Patienten, die in der Neuro-AIDS Clinic in Winnepeg zwischen 1990 und 1996 untersucht wurden, analysiert.

Die dabei gefundenen Kopfschmerzformen wurden anhand der IHS Klassifikation eingeteilt. Primäre Kopfschmerzformen wurden in 38% der Patienten dokumentiert (davon in 76% Migräne, 14% Spannungskopfschmerz, 10% Cluster-Kopfschmerz). In 13% der Patienten wurden sekundäre Kopfschmerzformen bedingt durch opportunistische Infektionen wie Toxoplasma-Enzephalitis und progressive multifokale Leukenzephalopathie, durch ZNS-Lymphome und variable andere Ursachen (Zidovudin-assoziiert, aseptische Meningitis, etc.) nachgewiesen. In der Hälfte der Patienten mit Migräne kam es im Krankheitsverlauf zu einem chronischen, täglich auftretenden Kopfschmerz, wobei hier von den Autoren weder Qualität noch Ausmaß der vegetativen Begleitsymptome oder Intensität angegeben werden konnte, so daß offen bleibt, ob es sich dabei um einen chronischen Spannungskopfschmerz zusätzlich zur Migräne handelte. Bei den Patienten, die bereits vor der HIV-Seronkonversion eine Migräneanamnese aufwiesen, nahm die Frequenz der Attacken zu. Das Neuauftreten von Kopfschmerzen korrelierte nicht mit der Helferzellzahl oder dem gleichzeitigen Vorliegen einer HIV-assoziierten Demenz. Alle primären Kopfschmerzformen hätten häufig nicht auf konventionelle Therapiemaßnahmen reagiert, wobei die Gründe hierfür von den Autoren nicht angegeben werden können.

Insgesamt zeigt die Studie, daß primäre und sekundäre Kopfschmerzen erwartungsgemäß häufig bei HIV-infizierten Patienten nachzuweisen sind. Inwieweit ein von anderen Autoren vermuteter HIV-assoziierter Kopfschmerz als eigenständige Entität existiert, vermag diese retrospektive Studie nicht zu beantworten. Hier ist weiterhin das Fehlen einer mit ausreichenden Patientenzahlen durchgeführten prospektiven Studie zu beklagen. Insbesondere sollte eine solche Studie die Viruslast im Serum und die nunmehr routinemäßig durchgeführte hoch-aktive antiretrovirale Therapie in Form einer Kombinationstherapie korrelativ berücksichtigen. (MM)

*** OíCarrol CP, Brant-Zawadzki M (1999) The syndrome of spontaneous intracranial hypotension. Cephalalgia 19: 80-87.

Strikt lageabhängige Kopfschmerzen sind üblicherweise durch Veränderung der Liquorzirkulation bedingt. So kommt es bei der Sinusvenenthrombose und bei der benignen intrakraniellen Hypertension (Pseudotumor cerebri) zu Kopfschmerzen, die im Liegen zunehmen und typischerweise beim Stehen und Gehen geringer werden. Beim postpunktionellen Kopfschmerz sind die Kopfschmerzen typischerweise beim Stehen und Sitzen verstärkt und beim Liegen gebessert. Liquor-Unterdrucksyndrome können allerdings auch spontan auftreten.

Die amerikanischen Autoren beschreiben vier Patienten mit spontanen Liquor-Unterdrucksyndromen. Bei allen vier Patienten begann der lageabhängige Kopfschmerz plötzlich. Nur in einem Fall ließ sich eine adäquate körperliche Belastung nachweisen. Die Kernspintomographien zeigten eine Verdickung der Dura und Kontrastmittelaufnahme in der Dura. Bei einem Patient kam es in der Folgezeit zu einem chronischen subduralen Hämatom. Bei drei der Patienten wurden wiederholte Bluteigeninjektionen (Blupatch) im Lumbalbereich vorgenommen, die nur bei einem Patienten hilfreich waren. Bei einem der Patienten kam es im Laufe der Zeit zu Doppelbildern. Alle Patienten wurden punktiert und hatten massiv erniedrigte Liquordrücke.

Eine Literaturübersicht der Autoren zeigt, daß das Krankheitsbild üblicherweise über mehrere Monate anhält. Bei einzelnen Patienten kann es sich über Jahre erstrecken. Typische Begleitsymptome sind Tinnitus, Hörstörungen, Schwindel, Geschmacksstörungen und Doppelbilder. In der Vorgeschichte läßt sich bei einem Teil der Patienten eine schwere körperliche Belastung, ein Sturz oder ausgeprägtes Husten eruieren. Bei mehr als der Hälfte der Patienten ist die Vorgeschichte allerdings unauffällig. Wichtig ist die Beobachtung, daß es in der Kernspintomographie insbesondere nach Gabe von Gadolinium zu einer Anreicherung im Bereich der Dura kommt. Therapeutisch werden ohne überzeugende Effekte Bettruhe, Coffein und Steroide eingesetzt. Wenn die Stelle des Liquorlecks bekannt ist, ist die Erfolgsquote des Blutpatches sehr hoch. In Kopfschmerzambulanzen tauchen immer wieder Patienten auf, die über lageabhängige Kopfschmerzen klagen. Genaues Befragen ergibt dann doch gelegentlich, daß eine Liquorpunktion stattgefunden hat, beispielsweise beim Versuch einer epiduralen Anästhesie oder bei lokalen Injektionen, die offensichtlich zu tief gegangen waren. Bei anderen läßt sich dann nicht selten ein körperliches Trauma oder ein plötzlicher Druckgradient beispielsweise bei der Landung eines Flugzeuges nachweisen.

In den meisten Fällen ist es sehr schwierig, das Liquorleck zu identifizieren. Hier sind auch die nuklearmedizinischen Methoden meist nicht hilfreich. Wenn es nicht spontan zu einer Besserung der Kopfschmerzen kommt, können Eigenblutpatches in der vermuteten Region des Liquorlecks hilfreich sein. Ansonsten versagen nach Erfahrung des Referenten die üblichen Schmerz- und Migränemittel. (HCD)