Kopfschmerz-News

****Rexrode KM, Buring JE, Glynn RJ, Stampfer MJ, Youngman LD, Gaziano JM. Analgesic use and renal function in men. JAMA 2001;286:315-321

Zusammenfassung: Nicht Opioidanalgetika gehören zu den weltweit am häufigst eingenommenen Medikamenten. Bei Patienten mit bereits vorbestehender Nierenfunktionsstörung kann beispielsweise die Einnahme hoher Dosen nichtsteroidaler Antirheumatika zu einer weiteren Einschränkung der Nierenfunktion bis zum Nierenversagen führen. Es wird auch unterstellt, dass ein Missbrauch von Schmerzmitteln, insbesondere von analgetischen Mischpräparaten, zu Nierenschäden führen kann. Belegt ist dies bisher allerdings nur im größeren Umfang für Phenacetinhaltige Schmerzmittel. Seit dem Verbot von Phenacetin und Schmerzmitteln ist die Zahl der Nierenschäden durch Schmerzmittel deutlich zurückgegangen. In Amerika wurde vor vielen Jahren eine große Primärpräventionsstudie bei 22.071 gesunden männlichen Ärzten begonnen, in der u.a. untersucht werden sollte, ob sich durch die niedrigdosierte Gabe von Acetylsalicylsäure kardiovaskuläre Ereignisse verhindern lassen. Im Rahmen dieser Studie wurde auch erfasst, welche Begleitmedikation eingenommen wurde und es wurden regelmäßig Laborkontrollen durchgeführt. Daher eignet sich diese Population relativ gut zu untersuchen, ob es einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Analgetika und Nierenfunktionsstörung gibt. In die Physiciansí Health Studie wurden insgesamt 22.071 gesunde männliche Ärzte eingeschlossen. Die Ärzte wurden gebeten, am Ende der 14jährigen Beobachtungszeit einen Fragebogen auszufüllen, in dem sie retrospektiv festhielten, welche Analgetika und in welchem Umfang sie die Medikation eingenommen hatten. Erfasst wurden Acetylsalicylsäure, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika und Analgetikakombinationen. Es wurden 4 Kategorien von Schmerzmittelleinnahme unterschieden: weniger als 12 Tbl. in 14 Jahren, 12-1.499 Tbl., 1.500-2.499 Tbl. und über 2.500 Tbl. Darüber hinaus wurden von 11.531 Ärzten Kreatininspiegel und bei 11.106 die Kreatininclearence bestimmt. Als erhöhtes Kreatinin wurde ein Wert von über 1,5 mg/dl definiert und als reduzierte Kreatininclearence ein Wert von 55 ml/min. oder weniger. Über alle 11.032 Patienten hinweg nahmen die Kreatininspiegel mit dem Alter zu und die Kreatininclearence nahm entsprechend ab. Es ergab sich insgesamt kein Zusammenhang zwischen Acetaminophen, Acetylsalicylsäure oder nichtsteroidalem Antirheumatika und der Nierenfunktion. In einer multivariaten Analyse, die für Körpergewicht, Alter, Hypertonie und Diabetes korrigierte, zeigte sich allerdings ein Trend, dass die häufigere Einnahme von Acetaminophen zu etwas erhöhten Kreatininwerte im Serum führte.

Kommentar: Die hier vorgestellte Studie ist die größte Beobachtungsstudie, in der der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Analgetika und Nierenfunktion untersucht wurde. Bedingt durch das Studiendesign können die hier gewonnenen Aussagen, nämlich das Analgetika nicht zu eingeschränkter Nierenfunktion führen, nur für Männer gemacht werden. Die klinische Erfahrung zeigt allerdings, dass der Löwenanteil der Patienten, die Analgetika missbrauchen, Frauen sind. Leider haben die Autoren keine getrennte Analyse dahingehend durchgeführt, ob ein höheres Risiko bei analgetischen Mischpräparaten besteht als bei Monosubstanzen. Die hier gewonnenen Ergebnisse würden tatsächlich die Beobachtung unterstützen, dass die früher in großem Umfang beobachteten Nierenschäden durch Analgetika tatsächlich durch Phenacetin und nicht durch Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder nichtsteroidaler Antirheumatika bedingt waren. (HCD)

* Saper JR, Lake AE, Tepper SJ. Nefazodone for chronic daily headache prophylaxis: an open -label study. Headache 2001;41:465-474

Zusammenfassung: Trizyklische Antidepressiva sind in der Prophylaxe chronischer Kopfschmerzen wirksam. Eine Wirksamkeit von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern konnte bisher in dieser Indikation nicht nachgewiesen werden. Die amerikanischen Autoren führten eine offene Studie an Patienten mit chronischen Kopfschmerzen durch. Die Definition war, dass an mehr als 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen bestehen mussten. Ein Medikamentenabusus wurde nicht mit Sicherheit ausgeschlossen. Nach einer 4wöchigen baseline Phase wurden die Patienten über 12 Wochen mit einer medianen Dosis von 300 mg Nefazodon, einem selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer, behandelt. 52 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Nach 12 Wochen zeigte sich eine signifikante Besserung der mittleren Ausprägung, Dauer der Kopfschmerzen, der Kopfschmerztage/Woche und für die Einnahme von Schmerzmitteln. 71% der Patienten zeigten eine mindestens 50%ige Reduktion eines Kopfschmerzindex im Vergleich zur Baseline. Es ergab sich auch eine signifikante Besserung einer Begleitdepression gemessen mit der Beck’schen Depressionsskala und der Hamilton Rating Scale. Nebenwirkungen waren Müdigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Schlafstörungen, Sehstörungen und Sedierung. Fünf der 52 Patienten brachen die Studie wegen Nebenwirkungen ab.

Kommentar: Dies ist eine typische Studie, wie sie unter gar keinen Umständen durchgeführt und insbesondere nicht zur Publikation angenommen werden dürfte. Die Studie ist offen und nicht verblindet. Es gibt keine Plazebokontrolle. Es gibt keine Dosisfindungsstudien, die die hier eingesetzte Dosis von Nefazodon rechtfertigen würden. Die Patientenpopulation ist schlecht definiert und insbesondere ist ein Medikamentenabusus nicht ausgeschlossen worden. Die Studie wurde von der Fa. BMS, dem Hersteller von Nefazodon, finanziell unterstützt. Es ist weiterhin völlig unverständlich, warum die Firma die Autoren nicht über die Ergebnisse ihrer in der Zwischenzeit durchgeführten plazebo-kontrollierten Studie aufgeklärt hat, in der Nefazodon in der Prophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes unwirksam war. (HCD)

** Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L, Staehelin Jensen J. Pain thresholds and tenderness in neck and head following acute whiplash injury: a prospective study. Cephalalgia 2001;21:189-97

Zusammenfassung: In 20% aller Fälle chronifizieren posttraumatische Nackenschmerzen nach einer unfallbedingten HWS-Beschleunigungsverletzung (HWS-BV). Überwiegend werden hierfür Mechanismen der zentralen Sensitivierung diskutiert. Die Autoren der hier besprochenen Studie unternahmen eine weitere zum prospektiven Verlauf von Schmerzschwellen und Muskeltenderness bei Patienten nach einem HWS-BV. Hierzu wurden 141 Patienten nach HWS-BV und als Kontrollgruppe 40 alters- und geschlechtsgemachte Patienten mit einer Distorsion des oberen Sprunggelenkes zu vier Zeitpunkten nach 1 Woche, 1, 3 sowie 6 Monaten nach Unfallereignis untersucht. Nicht eingeschlossen wurden Patienten mit schwerer Migräne, anderen Kopf- oder Körperschmerzen, schweren psychiatrischen Erkrankungen oder Alkohol-oder Drogenabhängigkeit. Die jeweilige Untersuchung bestand aus einer manuellen Palpation und apparativen Druckalgometrie von Nacken- und Kiefermuskulatur sowie Bestimmung der generellen Schwerzschwelle durch Algometrie des proximalen Interphalangealgelenkes des linken Mittelfingers. Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen der Schultern/Arme und des Rückenbereiches (low back) wurden in jeder Sitzung mittels visueller Analogskalen erhoben. Patienten mit HWS-BV hatten sowohl initial als auch nach 3 Monaten signifikant niedrigere Schmerzschwellen und erhöhte Muskeltenderness als die Kontrollgruppe der OSG-Distorsion, die nach 6 Monaten nicht mehr nachzuweisen waren. Darüberhinaus war die subjektive Schmerzempfindung gemessen mittels einer VAS mit der Muskeltenderness positiv mit der lokalen Schmerzschwelle negativ korreliert. Die allgemeine Schmerzschwelle hingegen war unverändert. Die Autoren schlussfolgern hieraus, dass in der frühen Phase nach HWS-BV eine Sensitivierung muskulo-skelettaler Strukturen stattfindet, die 1) nicht einem generellen Stressfaktor nach einem extern zugeführten Trauma zugeschrieben werden kann und 2) als lokales Geschehen keine generalisierte und somit zentrale Sensitivierung zeigen.

Kommentar: Die hier beschriebene Studie wendet das häufig eingesetzte Verfahren der Druckalgometrie bei Patienten mit HWS-BV an. Die Ergebnisse der über 3 Monate andauernden, transienten lokalen Alteration von Schmerzschwelle und Muskeltenderness stimmen mit der Literatur überein. Die Ergebnisse der nicht vorhandenen generellen Sensitivierung widersprechen Beobachtungen anderer Autoren (Koelbak Johansen M, 1999, Keidel M 1994). Eine Möglichkeit hierfür könnte in offensichtlichen Schwächen der Methodik liegen. Neben jeglichen demographischen Daten fehlen insbesondere Angaben zum klinischen Verlauf der untersuchten Patienten. Allein für den Faktor “Chronifizierung” sind in dieser Studie ungefähr 28 Patienten zu erwarten. Es fehlt leider somit jede Möglichkeit Subgruppenanalysen bzgl. der Beschwerdedauer und somit die klinisch relevante Fragestellung einer möglichen Prädiktion zu beantworten. Im Bereich der statistischen Anwendung erscheinen die angewendeten Verfahren, durch diverse Transformationen normalverteilte Daten zu schaffen und dann Normalverteilung voraussetzende statistische Testverfahren einzusetzen, die darüber hinaus leider nicht ausreichend spezifiziert werden, unter methodischen Gesichtspunkten als sehr zweifelhaft. Inhaltlich stellt sich schließlich noch die Frage, ob die hier eingesetzte Druckalgometrie -bisher nur im Bereich von Weichteilgewebe (Muskeln und Sehnen) eingesetzt- überhaupt die Eignung besitzt, oberhalb eines Knochenpunktes die generelle Schmerzschwelle messen zu können. (PS)

*** Couch JR, Bearss C. Chronic daily headache in the posttrauma syndrome: relation to extent of head injury. Headache 2001;41:559-564

Zusammenfassung: Der posttraumatische Kopfschmerz ist eine ätiologisch und klinisch schlecht definierte Entität. Viele der klinischen Charakteristika und der pathophysiologischen Grundlagen sind noch ungeklärt. Die Autoren aus den Vereinigten Staaten hatten im Zeitraum zwischen 1980 und 1991 eine größere Zahl von Patienten nach Schädelhirntraumen gesehen und sie anschließend weiter verfolgt. Alle Patienten mit mehr als einem Kopfschmerztag/Woche vor dem Trauma wurden aus der Studie ausgeschlossen. Insgesamt wurden 92 Patienten in die Studie eingeschlossen. 54 von ihnen erlitten ein leichtes Schädelhirntrauma mit einer Bewusstlosigkeit von weniger als 5 Minuten. 80% von ihnen litten in der Folgezeit unter Dauerkopfschmerzen definiert als Kopfschmerzen an wenigstens 5 und 7 Tagen über einen Zeitraum von 6 Monaten. Bei den Patienten mit mildem Schädelhirntrauma mit einer Bewusstlosigkeit von 5-60 Minuten betrug der Prozentsatz von chronischen Kopfschmerzen 40%. Bei Patienten mit mittelschwerem Schädelhirntrauma mit einer Bewusstlosigkeit von 1-24 Stunden hatten 50% chronische Kopfschmerzen und bei schweren Schädelhirntraumen mit über 24 Stunden Bewusstlosigkeit 24%. Damit zeigte sich wie in früheren Studien eine negative Korrelation zwischen der Schwere des Schädelhirntraumas und der Entwicklung chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen.

Kommentar: Die Studie bestätigt das Ergebnis anderer Untersuchungen, nämlich eine negative Korrelation zwischen Schwere des Schädelhirntraumas und Auftreten und Dauer chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen. Ein Schwachpunkt der Studie ist allerdings, dass sie nicht von vornherein prospektiv angelegt war. Ein positiver Aspekt ist allerdings, dass auch Patienten erfasst wurden, deren Schädelhirntrauma so gering war, dass sie primär kein Krankenhaus aufsuchten. Die Studie trägt aber leider nicht zum pathophysiologischen Verständnis chronisch posttraumatischer Kopfschmerzen bei. Wesentlich ist allerdings die Beobachtung, dass bei den meisten Patienten ein Kopfschmerz bestand, der einem chronischen Spannungskopfschmerz ähnelt. Nur wenige Patienten hatten einen migräneähnlichen Kopfschmerz. (HCD)

**** Irnich D, Behrens N, Molzen H, König A, Gleditsch J, Krauss M, Natalis M, Senn E, Beyer A, Schöps P. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and “sham” laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322:1574-1578

Zusammenfassung: Akupunktur ist eine der häufigst angewendeten Therapiemaßnahmen zur Behandlung chronischer Schmerzen. Eine Arbeitsgruppe aus München und Würzburg untersuchte den Nutzen klassischer Akupunktur im Vergleich zur Massage und einer Laserakupunktur mit einer Intensität, die biologisch nicht wirksam war, an 177 Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Die Patienten wurden 5mal in 3 Wochen behandelt. 56 Patienten erhielte klassische Akupunktur, 60 Massage und 61 die Scheinakupunktur. Schmerzmessungen und Lebensqualitätsmessungen sowie Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden vor, während, 1 Woche nach und 3 Monate nach der Behandlung untersucht. Eine Woche nach den 5 Behandlungen zeigte die Akupunkturgruppe eine signifikante Verbesserung des Schmerzes, der durch Bewegung ausgelöst war. Der Unterschied war allerdings nur zur Massagegruppe signifikant, nicht zu den Patienten, die ein Scheinakupunktur erhalten hatten. Drei Monate nach der Behandlung waren die Unterschiede in den Behandlungsgruppen nicht mehr signifikant.

Kommentar: Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine sehr gute methodisch saubere Studie, in der die Patientengruppen groß genug waren und sinnvolle Erfolgsparameter untersucht wurden. Die Studie zeigt, dass mit Akupunktur kurzfristig eine Linderung der Beschwerden bei chronischen Nackenschmerzen erreicht werden kann, wobei sich dieser therapeutische Effekt nicht von einer Scheinakupunktur unterschied. Langfristige Therapieeffekte waren nicht zu verzeichnen. Kritisch muss allerdings angemerkt werden, dass die meisten Akupunkturspezialisten fordern, dass zur Behandlung chronischer Schmerzen mindestens 10 Akupunkturbehandlungen durchgeführt werden müssen. (HCD)

***Viera-Dias M, Esperanca P. Hypnic headache: Report of two cases. Headache 2001;41:726-727

Zusammenfassung: Es werden zwei Patienten mit “hypnic headache” vorgestellt: Eine 65 Jährige Frau litt unter hemicraniellen, 60 minütigem nächtlichen Kopfschmerz ohne Begleitsymptomatik. Das CT war. Die Patientin sprach auf einen Therapieversuch mit 50 mg Indomethazin nicht an. Der Kopfschmerz verschwand nach 400 mg Lithium z.N. Bei dem zweiten Fall handelt es sich um einen 68 jährigen Mann der an Epilepsie und seit vier Jahren bestehenden Kopfschmerzen litt. Diese Kopfschmerzen traten ebenfalls nachts auf, begannen links temporal und breiteten sich holocraniell aus ohne dass weitere Begleitsymptomatik auftrat. Bei im wesentlichen unauffälliger Zusatzdiagnostik bildete sich der Kopfschmerz nach Einnahme von 400 mg Lithiumcarbonat zur Nacht komplett zurück. Ein Auslassversuch des Lithium führte zu einer erneuten, auf Lithium reversible Exacerbation.

Kommentar: Raskin charakterisierte 1988 den “hypnic headache” als nächtliche Kopfschmerzattacken ohne assoziierte Symptome oder pathologischem Befund mit exzellentem Ansprechen auf Lithium. Die gültige IHS Klassifikation verschlüsselt diesen Kopfschmerztyp noch nicht. In der Literatur werden seit 1988 Fallberichte veröffentlicht wobei die Prävalenz bei Frauen höher zu sein scheint. Vor Diagnosestellung muss zunächst eine Paroxysmale Hemikranie (pathognomonisch: Ansprechen auf bis zu 150 mg Indomethazin z.N.) aber auch ein Cluster Kopfschmerzes und, in Anbetracht des höheren Lebensalters, ein symptomatischer Kopfschmerz ausgeschlossen werden. In Fallberichten ( Dodick 1998) wird auch ein gutes Ansprechen auf Indomethazin beschrieben wobei bei der Veröffentlichung die Differentialdiagnose zu CPH schwierig gewesen zu sein scheint.

Der “hypnic headache” (gutes Ansprechen auf Lithium) tritt vor allem im hohen Lebensalter auf, und könnte daher bei vermutlich gehäuft bei Patienten in geriatrischen Abteilungen diagnostiziert werden. Fatalerweise gehören diese Patienten nicht in die typische Patientenpopulation eines auf Kopfschmerzen spezialisierten Zentrums sondern werden eher von Hausärzten oder Geriatern gesehen. (AE)