Kopfschmerz-News

***** Dohrenwend BP, Raphael KG, Marbach JJ, Gallagher RM. Why is depression comorbid with chronic myofascial face pain? A family study test of alternative hypotheses. Pain 1999;83:183-192.

Aus vielen Studien ist bekannt, dass bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit atypischen Gesichtsschmerzen eine Depression besteht. Dabei ist bisher unklar, ob sich die Depression als Folge des chronischen Schmerzsyndroms entwickelt oder ob das chronische Schmerzsyndrom selbst Ausdruck einer Depression ist. Im deutschsprachigen Raum würde dies als larvierte Depression bezeichnet.

In die Studie wurden 164 Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz aufgenommen, bei denen eine ausführliche psychiatrische Untersuchung möglich war. Je 82 Patienten hatten in der Vorgeschichte oder zum Zeitpunkt des Interviews Hinweise für eine major depression. In der Gruppe der Patienten mit Depression konnten 55 Verwandte I. Grades ebenfalls psychiatrisch untersucht werden. In der Gruppe ohne Depressionen war dies bei 51 Familienmitgliedern (Geschwister oder Eltern) möglich. Die Kontrollgruppe rekrutierte sich aus nicht blutverwandten Angehörigen der Patienten, wobei hier 174 psychiatrische Untersuchungen durchgeführt werden konnten. Bei 81 Patienten ergaben sich Hinweise für eine vorbestehende oder aktuelle Depression, bei 93 bestand keine Depression. Auch hier wurden die Familienangehörigen I. Grades untersucht, was bei 52 Fällen in der Gruppe möglich war, die eine Depression hatten und bei 66 Fällen, bei denen keine Depression bestand. Die Lebenszeitprävalenz einer major depression war 42% bei den Patienten, die einen atypischen Gesichtsschmerz hatten und 28% in der Kontrollgruppe.

Patienten in der Kontrollgruppe, die eine Depression in der Vorgeschichte hatten oder aktuell an einer Depression erkrankt waren, hatten signifikant häufiger Verwandte I. Grades, die ebenfalls eine Depression aufwiesen. Bei den Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz fand sich keine erhöhte Häufigkeit von Depressionen bei Verwandten I.Grades. Dies spricht sehr dafür, dass die Depression, die im Rahmen des atypischen Gesichtsschmerzes auftritt, reaktiver Natur ist und das nicht umgekehrt der Schmerz Ausdruck einer Depression ist.

Kommentar: Es handelt sich hier um eine außerordentlich wichtige Arbeit, mit der eine Debatte, die seit 30 Jahren geführt wird, hoffentlich beendet ist. Hintergrund der hier vorliegenden Studie ist die begründete Annahme, dass es bei schwerwiegenden Depressionen eine genetische Komponente gibt, die sich hier auch in der erhöhten Rate von Depressionen bei Verwandten I. Grades in der Kontrollgruppe ergab. Das verwendete Studiendesign und die statistischen Auswertungen sind allerdings so kompliziert, dass sich deren Interpretation auch dem Referenten entzieht. Bemerkenswert ist, dass diese Studie sehr gut zu älteren Studien von Merikangas et al. ADDIN ENRfu (1, 2) paßt, die Patienten und ihre Angehörigen bezüglich schwerer Migräne und Depressionen untersuchte und auch dort zu der Schlußfolgerung kam, dass in diesen Fällen die Depressionen häufig durch die schwere Migräne bedingt waren und nicht umgekehrt. Dies entbindet den behandelnden Arzt natürlich nicht davon, dass bei Patienten, die beide Krankheiten aufweisen, auch beide behandelt werden müssen. Da der atypische Gesichtsschmerz auf tricyclische Antidepressiva anspricht, bietet sich hier die Möglichkeit mit einer Substanzgruppe beide Krankheiten zu behandeln. (HCD)

***** May A, Bahra A, Büchel C, Turner R, Goadsby PJ. Functional magnetic resonance imaging in spontaneous attacks of SUNCT: short-lasting neuralgifrom headache with conjunctival injection and tearing. Ann Neurol 1999;46:791-794.

Das SUNCT-Syndrom ist ein sehr seltenes idiopathisches Kopfschmerzsyndrom. Bei dieser Erkrankung kommt es zu sehr häufigen Schmerzattacken, die zwischen 5 und 250 Sekunden anhalten und bis zu 30x/Std. auftreten können. Es handelt sich um einen neuralgiformen Kopf- und Gesichtsschmerz begleitet von konjunktivaler Injektion, Tränen, Rinorrhoe und Schweißsekretion im Bereich der Stirn. Nachdem mit Hilfe von Positronenemmissionstomographie und funktioneller Kernspintomographie sowohl bei der Migräne wie beim Clusterkopfschmerz Veränderungen des cerebralen Blutflusses festgestellt worden waren, sollte jetzt untersucht werden, ob sich entsprechende oder unterschiedliche Veränderungen auch beim SUNCT-Syndrom finden. In dieser Studie wurde eine 71jährige Frau mit einem SUNCT-Syndrom untersucht. Die einzelnen Schmerzattacken dauerten zwischen 60 und 90 Sekunden. Es wurden funktionelle kernspintomographische Messungen innerhalb und außerhalb der Schmerzattacken durchgeführt. Im Vergleich zum schmerzlosen Zustand fanden sich während der Schmerzattacken eine Aktivierung im ipsilateralen inferioren und posterioren Hypothalamus. Darüberhinaus ergab sich eine spezifische Aktivierung im Thalamus und in der Inselregion beidseits. Beim SUNCT-Syndrom werden dieselben neuroanatomischen Strukturen aktiviert wie beim Clusterkopfschmerz.

Kommentar: Die Arbeitsgruppe von Arne May hat im Jahre 1998 im Lancet beschrieben, dass es während Clusterkopfschmerzattacken zu einer Aktivierung im Hypothalamus kommt. Dies ist eindeutig verschieden von der Aktivierung des Hirnstammes bei der Migräne. Die Aktivierung im posterioren Hypothalamus könnte die Periozidität des SUNCT-Syndroms erklären. Ungeklärt ist allerdings dabei, warum Substanzen, die beim Clusterkopfschmerz wirksam sind wie Verapamil, Lithium oder Cortison beim SUNCT-Syndrom keine Wirkung haben. Der Referent selbst hat bei einem von ihm beobachteten Fall allerdings eine Wirkung der Kombination von Carbamazepin und Gabapentin gesehen. (HCD)

*** Baron R, Baron Y, Disbrow E, Roberts TPL. Brain processing of capsaicin-induced secondary hyperalgesia – a functional MRI study. Neurology 1999;55:548-557.

Zusammenfassung: Im Rahmen neuropathischer Schmerzsyndrome gibt es das Phänomen der “mechanischen Hyperalgesie”: normalerweise nicht schmerzhafte mechanische Reize lösen Schmerzen aus [hier benutzen die Autoren einen falschen Ausdruck: Hyperalgesie bezeichnet eine verstärkte Schmerzempfindung auf einen physiologisch schmerzhaften Reiz. Das untersuchte Phänomen ist korrekt als Allodynie zu bezeichnen: Schmerzauslösung durch Reize, die normalerweise keinen Schmerz auslösen; der Begriff wird in diesem Referat daher nur in Anführungszeichen verwendet]. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen, dass an diesem Phänomen zentralnervöse Mechanismen beteiligt sind.

Die Autoren berichten nun von einer fMRI-Untersuchung an 9 Normalpersonen, bei denen durch intrakutane Injektion von Capsaicin artifiziell eine “mechanische Hyperalgesie” ausgelöst wurde. Die repetitive Reizung eines Hautareals am rechten Unterarm (3 Hz, mit einem von Frey Haar) führte vor der Gabe von Capsicin zu einer Aktivierung im kontralateralen primär sensomotorischen Cortex (SI) sowie bilateral im sekundär somatosensiblen Cortex (SII). Nach intrakutaner Injektion von 100 µg Capsaicin berichteten die Studienteilnehmer von einem intensiven, brennenden Schmerz, der nach wenigen Minuten nachließ. Die identische mechanische Stimulation um die Injektionsstelle herum führte nach Applikation von Capsicin zu einer Schmerzsensation. Ein mechanischer Reiz konnte somit in einen Schmerzreiz “transformiert” werden. Während der “mechanischen Hyperalgesie” zeigte sich eine Aktivierung im kontralateralen präfrontalen Cortex (Brodmann Area 6, 8, 9) und im Gyrus frontalis inferior (Brodmann Area 44, 45). Beim direkten Vergleich der Aktivierung vor und nach Applikation von Capsaicin fand sich kein Unterschied des Blutflusses in SI, SII oder im vorderen Gyrus cinguli, d.h. in Arealen, die in früheren Untersuchungen in Zusammenhang gebracht worden waren mit der Verabeitung von Schmerzreizen.

Kommentar: Trotz einiger methodischer Mängel (Nomenklatur, fMRI mit nur 8 Schichten, 5 mm Schichtdicke, Region of interest Analyse u.a.) zeigt die Studie, dass die Verarbeitung eines sensiblen Reizes (SI kontralateral, SII bilateral) klar getrennt werden kann von der Verarbeitung schmerzhafter Reize (präfrontaler Cortex). Inwieweit diese artifiziell induzierte “Hyperalgesie” auf ähnlichen Mechanismen beruht wie die Hyperalgesie bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist allerdings unklar. Ebenfalls unklar bleibt, ob die beobachteten Phänomene Ursache oder Folge der “Hyperalesie” sind: es wäre denkbar, dass ein primär z.B. auf spinaler Ebene lokaliserter Prozess verantwortlich ist für die “Hyperalgesie” und die zu beobachtende Aktivierung des präfrontalen Cortex nach Applikation von Capsaicin. Insgesamt handelt es sich um eine Studie, die relevant ist für das Verständnis der Pathophysiologie zentralnervöser Schmerzverarbeitungsprozesse, da eine sehr wichtige Trennung vorgenommen wird zwischen der schmerzunabhängigen Verarbeitung sensibler Informationen und der Verarbeitung schmerzhafter Reize, eine Unterscheidung, die zwar selbstverständlich erscheint, aber bislang nur in wenigen Studien berücksichtigt wurde. (MJ)

** D¥Andrea G, Granella F, Cadaldini M. Possible usefulness of lamotrigine in the treatment of SUNCT syndrome. Neurology 1999;53:1609.

Zusammenfassung: Das SUNCT-Syndrom wurde erstmals 1989 von dem Norweger Sjaastad beschrieben. Es handelt sich um kurzdauernde unilaterale neuralgieforme Kopfschmerzen mit konjunktivaler Injektion und Tränen. Die Schmerzattacken selbst dauern zwischen 5 und 120 Sekunden und können sehr häufig am Tag auftreten. In den meisten Fällen läßt sich weder durch gängige Medikamente zur Akuttherapie von Kopfschmerzen noch durch Migräneprophylaktika ein therapeutischer Effekt erzielen. Die italienischen Autoren berichten in einer Fallbeschreibung von einer 66jährigen Frau, bei der seit sieben Monaten ein SUNCT-Syndrom bestand. Behandlungsversuche mit Intermethacin und Carbamazepin waren erfolglos. Die Patientin wurde daher mit Lamotrigin behandelt. Ab einer Tagesdosis von 50 mg kam es zu einer Reduktion der Attackenintensität. Ab einer Dosis von 100 mg/d kam es auch zu einer Reduktion der Attackenfrequenz. Jenseits einer Tagesdosis von 150 mg/d traten keine weiteren Attacken mehr auf. Als die Medikation nach drei Monaten beendet wurde, traten keine weiteren Schmerzattacken mehr auf. Im weiteren Beobachtungszeitraum von 15 Monaten blieb die Patientin schmerzfrei.

Kommentar: Da bei den meisten Patienten mit SUNCT-Syndrom die Therapie frustran ist, ist es durchaus gerechtfertigt, einen Versuch mit Lamotrigin zu machen. Bei anderen Kopfschmerzformen ist die Substanz allerdings unwirksam. Da die Patientin nach Absetzen von Lamotrigin beschwerdefrei war, kann nicht entschieden werden, ob es sich wirklich um einen Behandlungseffekt oder um ein zufälliges Zusammentreffen der eingesetzten Medikation und eines guten Spontanverlaufs handelte. (HCD)

*** Thömke F, Bredel-Geißler A, Mika-Grüttner A, Müller-Forell W, Andreas J, Kuhl V, Urban PP, Hopf HC. Spontanes Liquorunterdrucksyndrom. Klinische, neuroradiologische, nuklearmedizinische und Liquor-Befunde. Nervenarzt 1999;70:909-915.

Zusammenfassung: Dem Neurologen ist typischerweise das Liquorunterdrucksyndrom nach diagnostischen oder therapeutischen Liquorpunktionen sowie nach Lokalanästhesie bekannt. Die Mainzer Autoren berichten hier über die klinische Charakteristika des spontanen Liquorunterdrucksyndroms. In Mainz wurden zwischen 1986 und 1998 sechs Frauen und fünf Männer mit einem spontanen Liquorunterdrucksyndrom diagnostiziert. Es kam zu dem typischen lageabhängigen Kopfschmerz, der bei aufrechter Körperhaltung zunahm. Bei zwei der Patienten kam es zusätzlich zu einer Abduzensparese. Zwei Patienten hatten bei der Liquorpunktion eine isolierte Pleozytose, drei eine isolierte Eiweißerhöhung und fünf Patienten eine Erhöhung der Zellzahl und des Eiweisses. Im CT hatten drei Patienten bifrontale subdurale Hämatome, zwei Patienten bifrontal betonte Hygrome. Die Kernspintomographie zeigte bei den vier Untersuchten, wo dies möglich war, eine diffuse Kontrastmittelaufnahme aller Duraabschnitte. In der Liquorszintigraphie war bei zwei Patientinnen eine zervikothorakale Leckage nachweisbar. Die Patienten wurden mit Bettruhe, mit oraler oder intravenöser Flüssigkeitszufuhr, Analgetika, Steroiden und einem Eigenblutpatch behandelt. Nach einer Woche bis einigen Monaten bildeten sich die Symptome zurück.

Kommentar: Das Liquorunterdrucksyndrom wird immer wieder gesehen, anfangs aber wegen der damit verbundenen Pleozytose und Eiweißerhöhung häufig als atypische Meningitis fehldiagnostiziert. Federführend ist das typische Symptom des lageabhängigen Kopfschmerzes, der bei einer üblichen Meningitis oder Meningoenzephalitis nicht besteht. Wegweisend ist die deutliche Anreicherung von Kontrastmittel in der Kernspintomographie und der frühe Nachweis von Tracern in der Blase bei der Liquorszintigraphie. Ob es sich bei den hier beschriebenen therapeutischen Verfahren wirklich um eine kausale Therapie oder um einen guten Spontanverlauf handelt, kann letztendlich nicht belegt werden. (HCD)

*** Pfund Z, Szap·ry L, JaszberÈnyi O, Nagy F, Czopf J. Headache in intracranial tumors. Cephalalgia 1999;19:787-90.

Zusammenfassung: Kopfschmerzen sind schon lange Zeit als ein Kardinalsymptom intracranieller Tumoren bekannt. Speziellere Analysen bezüglich dieser Beschwerden sind in der Literatur allerdings relativ spärlich. Die Autoren untersuchten daher prä- und postoperativ die Beschwerden und klinischen Zeichen von 279 Patienten mit Hirntumoren, die in ihrer Klinik zwischen 1994 und 1995 behandelt wurden. Diagnose und Lokalisation der Tumoren wurde anhand von Computertomographie oder Magnetresonanztomographie und postoperativer histologischer Untersuchungen ermittelt. 115 Patienten klagten weder prä- noch postoperativ über Kopfschmerzen. Bei 126 Patienten war postoperativ Kopfschmerzfreiheit und in 13 Fällen eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik zu verzeichnen. Lediglich bei 25 Patienten kam es postoperativ zu keiner Änderung der beklagten Beschwerden. Während in der Gruppe der Patienten mit Kopfschmerzen Hirnmetastasen und Astrozytome in der Häufigkeit überwogen, fanden sich in der Gruppe der Patienten ohne Kopfschmerzen überwiegend Hypophysenadenome und multiforme Glioblastome. 110 Patienten beklagten eine progressive Kopfschmerzsymptomatik, wobei in dieser Gruppe das Vorkommen von Hirnmetastasen, Glioblastomen oder Astrozytomen häufiger war als das von Meningeomen, und sich eine enge Beziehung zwischen aktuellem Umgebungsödem und progressivem Charakter der Kopfschmerzen fand.

Ein Zusammenhang zwischen Größe des Tumors und fortschreitender Schmerzsymptomatik wurde nicht nachgewiesen. Infratentorielle und intraventrikuläre Tumoren waren häufiger mit Kopfschmerzen verbunden als supratentorielle Tumoren. Dies läßt sich nach Meinung der Autoren wahrscheinlich auf eine gestörte Liquorzirkulation und einen ansteigenden intracraniellen Druck zurückführen. Lediglich in etwa einem Drittel der Fälle fand sich eine Übereinstimmung zwischen Lokalisation des Tumors und der Kopfschmerzen. Bei etwa der Hälfte der Patienten traten Kopfschmerzen als Initialsymptom auf. Der “klassische” durch einen Hirntumor verursachte Kopfschmerz wird von den Autoren als mäßiger bis starker, pochender oder einschießdender Schmerz beschrieben, der mit Übelkeit und Erbrechen einhergeht. Typischerweise tritt dieser intermittierende Schmerz Monate oder Wochen vor der Diagnosestellung auf und hält ohne tagsezeitliche Bevorzugung für Stunden an. Die Autoren gehen davon aus, dass dieser Tumor-Kopfschmerz durch Traktion und Verschiebung von intracraniellen Schmerzstrukturen entsteht.

Kommentar: Nach den Ergebnissen dieser Studie können Tumoren gleicher Lokalisation, Größe und von gleichem histologischem Typ sehr unterschiedliche Kopfschmerzen verursachen, wobei die intracraniellen Strukturen zur Schmerzinhibition eine wichtige Rolle spielen sollen. Die Autoren folgern, dass die mit Hirntumoren assoziierten Kopfschmerzen kein regelhaftes Beschwerdebild abgeben. Insgesamt handelt es sich bei der vorliegenden Arbeit um eine gute Übersichtsarbeit, wobei der klinische Nutzen fraglich bleibt, denn die Diagnose eines Hirntumors wird mittels Bildgebung gestellt und die Bandbreite der möglichen Kopfschmerzsymptomatik ist hier wenig hilfreich. Als Schlußfolgerung bleibt hier lediglich, dass jeder Patient mit neu aufgetretener Kopfschmerzsymptomatik einer cerebralen Bildgebung bedarf, da sich hinter jeder Kopfschmerzform ein Tumor verbergen kann. Weiterhin ist der Beobachtungszeitraum von 3 Monaten postoperativ relativ kurz und der Leser vermißt Aussagen über zurückliegende Kopfschmerzanamnesen der Patienten und familiäre Kopfschmerzdispositionen. (PM)