online gestellt: 1998

Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft


Die Therapie des Clusterkopfschmerzes

Autoren


Zusammenfassung
Summary
Definition
Epidemiologie
Klinik
Diagnose
Verlauf
Pathophysiologie
Therapie
Behandlung der akuten Clusterkopfschmerzattacke
Medikamentöse Prophylaxe
Prophylaktische Therapie des episodischen Clusterkopfschmerzes
Prophylaktische Therapie des chronischen Clusterkopfschmerzes
Unwirksame bzw. obsolete Therapieverfahren

 
Zusammenfassung
Der Clusterkopfschmerz ist durch schwere, einseitige orbitale, frontale und/oder temporale Schmerzattacken von 15-180 Minuten Dauer gekennzeichnet. Die Attacken treten mit einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag auf. Die Schmerzen werden ipsilateral durch mindestens eines der folgenden Symptome begleitet: konjunktivale Injektion, Lakrimation, Kongestion der Nase, Rhinorrhö, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Miosis, Ptosis oder Lidödem. Als Ursache der Schmerzattacken wird eine aseptische Endzündung im Sinus cavernosus und im Bereich der Vena ophthalmica superior angenommen. Die Therapiemethode der ersten Wahl zur Kupierung einer akuten Cluster-Attacke ist die Inhalation von 100-%igem Sauerstoff. Die effektivste pharmakologische Maßnahme zur Kupierung einer akuten Cluster-Attacke ist die subkutane Applikation von Sumatriptan. Die Auswahl der prophylaktischen Therapie richtet sich danach, ob es sich um einen episodischen Clusterkopfschmerz oder um einen chronischen Clusterkopfschmerz handelt. Beim episodischen Clusterkopfschmerz können Verapamil, Ergotamin, Methysergid, Kortikosteroide, Lithium oder Valproinsäure eingesetzt werden. Medikamente der ersten Wahl in der Prophylaxe des chronischen Clusterkopfschmerzes sind Verapamil und Lithium.

 
Summary
Cluster headache is characterised by severe unilateral headache attacks lasting 15 to 180 minutes. The frequency of attacks varies between 1 attack every other day and 8 attacks per day. At least one of the following accompanying symptoms is present ipsilaterally: conjunctival injection, nasal congestion, lacrimation, rhinorrhea, increased facial sweating, miosis, ptosis or lid edema. Cluster headache is presumed to be caused by an aseptic inflammatory process in the cavernous sinus and the superior ophthalmic vein. Inhalation of 100 % oxygen is considered first choice in the treatment of the acute cluster attack. Sumatriptan s.c. is an effective pharmacological alternative. Choice of prophylactic drug depends on whether the cluster headache is episodic or chronic. Verapamil, ergotamin, methysergide, steroids, lithium and valproic acid may be used in episodic cluster headache. In chronic cluster headache drugs of first choice are verapamil and lithium.

 
Definition
  Der Clusterkopfschmerz ist durch schwere, einseitige orbitale, frontale und/oder temporale Schmerzattacken von 15-180 Minuten Dauer gekennzeichnet. Die Attacken treten mit einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag auf. Die Schmerzen werden ipsilateral durch mindestens eines der folgenden Symptome begleitet: konjunktivale Injektion, Lakrimation, Kongestion der Nase, Rhinorrhö, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Miosis, Ptosis oder Lidödem. Die Attacken treten periodisch gehäuft auf; man spricht von einem Cluster (cluster: englisch Haufen). Zwischengeschaltet sind Remissionszeiten unterschiedlicher Dauer. Die Klassifizierung und diagnostischen Kriterien des Clusterkopfschmerz (INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 1988) finden sich in Tabelle 1.
  Der episodische Clusterkopfschmerz tritt in Perioden von 7 Tagen bis zu einem Jahr Länge auf, die durchschnittlich Dauer beträgt 4-12 Wochen. Die schmerzfreien Intervalle betragen mindestens 14 Tage. Der chronische Clusterkopfschmerz äußert sich durch das Auftreten von Clusterattacken über ein Zeitintervall von mehr als einem Jahr ohne Remission oder mit einer nur kurzfristigen Remissionsdauer von weniger als 14 Tagen. Die verschiedenen Formen des Clusterkopfschmerzes sind in Abbildung 1 dargestellt.
Früher verwendete Begriffe für dieses Kopfschmerzleiden, die heute nicht mehr benutzt werden sollten, sind Bingsche Erythroprosopalgie, ziliare oder migränöse Neuralgie nach Harris, Erythromelalgie des Kopfes, Horton-Syndrom, Histaminkopfschmerz, Petrosus-Neuralgie nach Gardner, Neuralgie des Ganglion sphenopalatinum, Vidianus-Neuralgie, Sluder-Neuralgie, Hemicrania periodica neuralgiformis.


 
Epidemiologie
Das mittlere Alter beim erstmaligen Auftreten des Clusterkopfschmerzes beträgt 28 bis 30 Jahre. Allerdings läßt sich der Clusterkopfschmerz auch in deutlich späteren Lebensjahren erstmals beobachten. Bei Kindern und Jugendlichen findet sich der Clusterkopfschmerz dagegen nur im sehr seltenen Ausnahmefall.. Die Inzidenz des Cluster-Kopfschmerzes beträgt 15,6 auf 100.000 Personen pro Jahr für Männer und 4,0 auf 100.000 Personen pro Jahr für Frauen. Die durchschnittliche Inzidenz beträgt 9,8 auf 100.000 Personen pro Jahr. Die Prävalenz des Clusterkopfschmerzes beträgt nach verschiedenen Studien ca. 0,9 %. Der Clusterkopfschmerz weist als einzige Form der primären Kopfschmerzerkrankungen ein deutliches Überwiegen bei Männern auf. Der Anteil der Männer unter den Patienten mit chronischem und episodischem Clusterkopfschmerz liegt zwischen 70 % und 90 %.

 
Klinik
Namensgebendes Charakteristikum des Clusterkopfschmerzes ist das periodisch dicht gehäufte Auftreten der Kopfschmerzattacken. Diese Perioden mit Kopfschmerzattacken werden von Phasen mit kompletter Kopfschmerzfreiheit unterbrochen. Beim episodischen Clusterkopfschmerz erstrecken sich die Clusterperioden über eine Woche bis zu höchstens einem Jahr, im Mittel halten sie zwischen ein und zwei Monaten an. In der Regel treten pro 24 Monate ein bis zwei Clusterphasen auf.
Die schmerzfreien Remissionsphasen betragen definitionsgemäß mindestens 14 Tage. Die mittlere Dauer der Remissionsphasen liegt zwischen sechs Monaten und zwei Jahren. Bei einigen Patienten lassen sich konstante Muster dieser Remissionsphasen beobachten. Allerdings gibt es bei anderen Patienten ganz unterschiedliche Phasenlängen. In Ausnahmefällen lassen sich Remissionsphasen beobachten, die länger als 20 Jahre dauern.

Halten Clusterperioden über ein Jahr an, ohne daß es zu einer kopfschmerzfreien Remissionsphase von mindestens 14 Tagen Länge gekommen ist, spricht man von einem chronischen Clusterkopfschmerz. Es ist möglich, daß ein chronischer Clusterkopfschmerz bereits von Beginn an diesen nicht durch freie Intervalle getrennten Verlauf zeigt. Man spricht dann vom sogenannten primären chronischen Clusterkopfschmerz von Beginn an ohne Remission. Besteht zunächst ein episodischer Clusterkopfschmerz mit kopfschmerzfreien Intervallen, der dann im späteren Zeitverlauf in einen chronischen Clusterkopfschmerz übergeht, spricht man von einem chronischen Clusterkopfschmerz nach primär episodischem Verlauf.
Erfüllen die Attacken eines Patienten die IHS-Kriterien des Clusterkopfschmerzes mit nur einer Ausnahme, ist es möglich, die Diagnose einer clusterkopfschmerzartigen Störung zu stellen.

Zeitmuster der Attacken: Clusterattacken haben eine spontane Dauer von 15 bis 180 Minuten. Im Mittel findet sich eine Attackendauer von 30 bis 45 Minuten. Die Attackendauer ist zu Beginn einer Clusterepisode und zum Ende der Clusterepisode kürzer als in der Mitte der Clusterepisode. Der schnelle Aufbau der Schmerzattacke zeigt sich in der Tatsache, daß bei fast allen Patienten der Gipfel der Schmerzintensität bereits nach 10 Minuten erreicht ist. Dieses Plateau wird für ca. 30 Minuten eingehalten, anschließend klingt die Attacke ab.
Die Attackenfrequenz variiert zwischen einer Attacke jeden zweiten Tag und bis zu acht Attacken pro Tag. Die mittlere Attackenfrequenz während der Clusterphase beträgt zwei Attacken pro Tag. Mehr als drei bis vier Attacken pro Tag sind selten.

Bei der Mehrzahl der Patienten zeigt sich eine typische tageszeitliche Bindung des Auftretens der Clusterattacken. Am häufigsten sind die Attacken nachts zwischen 1 Uhr und 2 Uhr zu beobachten, ein zweiter Gipfel tritt zwischen 13 Uhr und 15 Uhr am Nachmittag auf und ein dritter um 21.00 Uhr am Abend. Eindeutig überwiegt jedoch das nächtliche Auftreten zwischen 1.00 Uhr und 3.00 Uhr. Bei über 50 % der Patienten beginnen die Attacken aus dem Schlaf heraus.

Schmerzcharakteristika: Bei nahezu allen Patienten besteht ein streng seitenkonstantes Auftreten der Clusterattacken. Clusterkopfschmerz tritt praktisch immer auf derselben Seite auf und nie (!)simultan beidseitig. Nur in extrem seltenen Ausnahmen zeigt sich ein Wechsel des Auftretens von der einen zur anderen Seite zwischen den verschiedenen Clusterperioden.
Bei über 90 % der Patienten beginnt der Schmerz in der Augenregion, entweder hinter dem Auge, über dem Auge oder im fronto-temporalen Augenbereich. Der Schmerz kann auch zur Stirn, zum Kiefer, zum Rachen, zum Ohr, zum Hinterhaupt oder in seltenen Fällen auch zum Nacken und zur Schulter ausstrahlen. Der Anstieg der Schmerzintensität ist sehr schnell. Aus dem Wohlbefinden heraus kommt es innerhalb von zehn Minuten zu einem extrem schweren, oft als vernichtend erlebten Schmerz. Die Patienten beschreiben den Schmerz als ein glühendes Messer, das in das Auge gestochen wird, oder als einen brennenden Dorn, der in die Schläfe gerammt wird.

Begleitstörungen: Die Begleitstörungen treten ausschließlich auf der vom Schmerz betroffenen Seite auf. Am häufigsten findet sich mit einer Frequenz von ca. 80 % ein Tränenfluß am betroffenen Auge. Konjunktivale Injektion zeigt sich als zweithäufigstes Begleitsymptom mit einer Häufigkeit zwischen 50 und 80 %. Ein inkomplettes HORNER-Syndrom mit einer leichten ipsilateralen Miosis oder Ptosis kann während der Attacke bei nahezu bis zu 70 % der Patienten beobachtet werden, bei längeren Verläufen kann auch während der Remissionsphase bei einigen Patienten ein inkomplettes HORNER-Syndrom weiter bestehen. Bei ca. 60 bis 80 % zeigt sich eine nasale Kongestion oder eine Rhinorrhoe auf der betroffenen Seite. Gesichtsschwitzen und Gesichtsröten läßt sich ebenfalls auf der betroffenen Seite finden, allerdings tritt diese Störung mit deutlich geringerer Häufigkeit als die vorgenannten Beschwerden auf. Bei einigen wenigen Patienten sind die autonomen Begleitstörungen so gering ausgeprägt, daß die Patienten ihr Auftreten nicht wahrnehmen. Solche geringgradigen autonomen Störungen sind bei weniger als 3 bis 5 % der Patienten zu erwarten.

Körperliche Aktivität: Ein differentialdiagnostisch wichtiges Merkmal des Clusterkopfschmerzes in der Abgrenzung zur Migräne ist der Bewegungsdrang der Patienten während der Attacke. Im typischen Fall schildern die Patienten, daß sie während der Schmerzattacken ruhelos umher laufen; sie schlagen schmerzgeplagt mit der Faust auf den Tisch oder mit dem Kopf gegen die Wand. Bettruhe wird selten eingehalten.

Auslösefaktoren: Eine Reihe von Auslösefaktoren können während der Clusterperiode Clusterattacken triggern, während sich die Patienten in der Remissionsphase ohne Konsequenzen den gleichen Bedingungen aussetzen können. Der bekannteste Auslösefaktor für den Clusterkopfschmerz ist Alkohol. Wichtig ist, daß nicht der Alkohol per se die einzelnen Clusterattacken auslöst, sondern daß es auf die Menge des eingenommenen Alkohols ankommt. Kleine Mengen von Alkohol können sehr potent und zuverlässig während der Clusterperiode die Clusterattacken generieren, während größere Mengen von Alkohol teilweise sogar Clusterattacken verhindern können. Eine Reihe weiterer Substanzen können Clusterattacken zulösen. Dazu gehören insbesondere Histamin, Nitroglyzerin und Calciumantagonisten wie z.B. Nifedipin. Auch Blendlicht wird als Auslösefaktor angegeben. Das zeitweise Tragen von Sonnenschutzgläsern während der Clusterepisode kann vorbeugend wirken.


 
Diagnose
In aller Regel können Patienten mit Clusterkopfschmerz sehr detailliert das Auftreten ihrer Attacken beschreiben. Problematisch ist manchmal die Erfassung der Dauer der Clusterkopfschmerzattacke. Wenn zwei, drei oder vier Clusterkopfschmerzattacken auftreten, sind die Patienten unsicher, ob es sich um eine einzelne Attacke handelt, die mit Unterbrechungungen acht Stunden andauert, oder ob es mehrere Attacken sind. In solchen Fällen kann das Führen eines Kopfschmerzkalenders nähere Auskunft geben. Solange die Patienten sich nicht in ärztlicher Behandlung befunden haben, werden sie in aller Regel verschiedenste Analgetika eingenommen haben. Da die Clusterkopfschmerzattacke zumeist nach einer Stunde abklingt, besteht bei den Patienten der Eindruck, daß die Remission durch die Medikamente bedingt wird. Erst durch die lange Zeitdauer von Clusterperioden und aufgrund der neurologischen Begleitstörungen suchen die Patienten dann Hilfe. Zur Diagnosestellung müssen die Charakteristika der Kopfschmerzattacke genau erfragt werden. Dazu zählen in erster Linie die Zeitdauer, die Unilateralität, die Schwere der Attacke, die typischen Begleitsymptome, die Lokalisation im Augenbereich und auch das Verhalten des Patienten während der Attacke.

Objektive diagnostische Tests: Da die Patienten häufig die neurologischen Begleitstörungen wie insbesondere das inkomplette Horner-Syndrom nicht selbst wahrnehmen, empfiehlt es sich, den Patienten zu bitten, während der Attacke in den Spiegel zu schauen.
Bestehen trotzdem Zweifel, ob es sich um einen Clusterkopfschmerz handelt, kann während einer Clusterperiode während der Sprechstunde eine Clusterattacke durch Gabe von sublingualem Nitroglyzerin ausgelöst werden. Für eine erfolgreiche Provokation einer solchen iatrogen ausgelösten Attacke ist es erforderlich, daß innerhalb der letzten acht Stunden keine Attacke spontan generiert wurde, daß innerhalb der letzten 24 Stunden keine vasokonstriktorischen Substanzen eingenommen wurden und daß keine medikamentöse Prophylaxe betrieben wird. Nach Gabe von 1 mg Nitroglyzerin sublingual läßt sich in der Regel innerhalb von 30 bis 60 Minuten die Attacke auslösen. Der Test wird als positiv angesehen, wenn die experimentell induzierte Clusterattacke den klinisch spontanen Clusterattacken entspricht. Der Nitroglyzerin-Test läßt sich nicht sinnvoll einsetzen, wenn sich der Patient in einer Remissionsphase befindet.

Klinische Untersuchungen: Zur Diagnosestellung ist ein regelrechter neurologischer und allgemeiner Untersuchungsbefund erforderlich. Apparative Zusatzbefunde können derzeit keinen spezifischen Beitrag zur Diagnose bringen. Es gibt jedoch Situationen, in denen Zweifel bestehen, ob es sich um ein primäres Kopfschmerzleiden handelt. Solche Zweifel ergeben sich insbesondere dann, wenn folgende Bedingungen vorliegen:
- Erstmaliges Auftreten des Clusterkopfschmerzes bei einem sehr jungen Patienten (unter 20. Lbj.) oder bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahr.
  - Eine besondere Notwendigkeit einer eingehenden neurologischen Untersuchung mit zusätzlichen bildgebenden Verfahren ist dann gegeben, wenn der Kopfschmerz einen allmählich zunehmenden Verlauf einnimmt oder zusätzliche uncharakteristische Begleitstörungen auftreten, insbesondere Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörungen, epileptische Anfälle etc.
In erster Linie wird bei o.g. Voraussetzungen als bildgebendes Verfahren ein Magnet-Resonanz-Tomogramm des Hirns und ein Computertomogramm der knöchernen Schädelbasis veranlaßt. Besonders sollte auf einen möglichen Hypophysentumor oder eine Raumforderung im Bereich der Schädelbasis (z.B. Metastase) geachtet werden. Nasen- und Nasennebenhöhlenprozesse müssen ebenfalls erfaßt werden. Die Differentialdiagnose des Clusterkopfschmerzes ist in Tabelle 2 wiedergegeben.


 
Verlauf
Ein charakteristischer Verlauf der Clusterkopfschmerzen kann im Einzelfall nicht angegeben werden. Epidemiologische Langzeitstudien liegen nicht vor. Eine aktive Clusterkopfschmerzproduktion nach dem 75. Lebensjahr ist so gut wie nie zu beobachten. Es lassen sich sowohl Übergänge von einem episodischen in einen chronischen Clusterkopfschmerz beobachten, als auch umgekehrt. Der Einfluß einer prophylaktischen Medikation auf den Spontanverlauf ist bis heute nicht bekannt. 80 % der Patienten mit einem primär episodischem Clusterkopfschmerz leiden auch nach 10 Jahren noch an einem episodischen Clusterkopfschmerz, während sich bei 12 % ein chronischer Clusterkopfschmerz nach primär episodischem Verlauf entwickelt. Bei über der Hälfte der von einem primär chronischen Clusterkopfschmerz Betroffenen bleibt diese chronische Verlaufsform auch nach 10 Jahren ohne längerdauernde Remissionsphasen bestehen. Nur bei ca. 10 % ist eine länger anhaltende Remissionsphase von mehr als drei Jahren zu erwarten.

 
Pathophysiologie
Orbitale Phlebogramme, die bei Clusterkopfschmerzpatienten während aktiver Clusterperioden durchgeführt wurden, ergaben Hinweise auf eine aseptische Entzündung im Sinus cavernosus und im Bereich der Vena ophthalmica superior ungeklärter Genese. Auf knöchern begrenztem engsten Raum gebündelt liegen im Bereich des Sinus cavernosus sensorische Fasern des N. ophthalmicus (1), sympathische Fasern, die ipsilateral das Augenlid, das Auge, das Gesicht, die Orbita und die retroorbitalen Gefäße versorgen (2), venöse Gefäße, die Orbita und Gesicht drainieren (3) und die Arteria carotis interna (4). Lokale entzündliche Prozesse können damit sowohl sensorische und autonome Nervenfasern als auch venöse und arterielle Gefäße beeinflussen. Eine Irritation der Nervenfasern ist dabei sowohl unmittelbar durch entzündliche Neuropeptide denkbar als auch als Folge einer mechanischen Kompression durch entzündlich erweiterte und aufgequollene Gefäße.
Mit dieser Theorie lassen sich der Clusterschmerz und die vielfältigen Begleiterscheinungen erklären. Auch die Fähigkeit vasodilatierender Substanzen, Clusterattacken während aktiver Clusterperioden zu provozieren (Alkohol, Nitroglyzerin, Histamin, Hypoxie) und von vasokonstriktiven Substanzen (Sauerstoff, Sumatriptan, Ergotamin), diese schnell zu beenden, ist mit dem Modell kompatibel. Ebenfalls wird die Zunahme der Schmerzen im Liegen verständlich, wobei die venöse Drainage des Sinus cavernosus schlechter ist als im Sitzen oder im Stehen.
Es wird angenommen, daß während aktiver Clusterperioden eine basale entzündliche Grundreaktion vorliegt, die attackenweise exazerbiert. Die o.a. orbitalen Phlebogramme, die eine entzündlichen Prozeß nahelegten, wurden jeweils zwischen zwei Attacken während einer Clusterperiode durchgeführt. Beim chronischen Clusterkopfschmerz ist diese entzündliche Grundreaktion kontinuierlich vorhanden, bei der episodischen Form nur periodisch. Die zuverlässige Wirksamkeit entzündungshemmend wirkender Kortikosteroide zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen wird ebenfalls verständlich.


 
Therapie
Verhaltensmedizinische und nichtmedikamentöse Maßnahmen
Im Gegesatz zu anderen primären Kopfschmerzerkrankungen wird der Clusterkopfschmerz nur minimal durch psychische Mechanismen beeinflußt wird. Entspannungsverfahren, Streßbewältigungstechniken und ähnliche Maßnahmen, die eine wichtige Rolle in der Therapie der Migräne und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp spielen, können den Clusterkopfschmerzverlauf nicht bedeutsam verändern. Der Einsatz alternativer nichtmedikamentöser Therapiemaßnahmen, wie Akupunktur, Neuraltherapie, Biofeedback, Massagen, Manualtherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) etc. ist beim Clusterkopfschmerz sinnlos und verzögert die Aufnahme einer effektiven Therapie.
Von entscheidender Wichtigkeit ist die Information des Patienten durch den Arzt. Bis die Diagnose eines Clusterkopfschmerzes gestellt wird, vergehen in der Regel 5 Jahre. Therapieversuche vor der Diagnose sind meist zum Scheitern verurteilt, da sich die beim Clusterkopfschmerz wirksamen Substanzen und Verhaltensmaßregeln von denen anderer Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden. Während dieser langen "trial and error"-Phase ist der Patient seinen verheerenden Schmerzattacken hilflos ausgeliefert. Ein verständlicher Vertrauensverlust gegenüber Ärzten kann die Folge sein und den Patienten in die Resignation treiben.
Im Hinblick auf die mögliche Provokation von Attacken durch Alkohol, vasodilatorische Substanzen wie Nitrate oder Histamin sollte der Patient angehalten werden, solche Stoffe zu vermeiden. Dazu ist auch eine genaue Medikamentenanamnese erforderlich. Bei einigen Patienten kann auch Nikotin Clusterkopfschmerzattacken provozieren. Aus diesem Grunde sollten rauchende Patienten veranlaßt werden, das Rauchen zu beenden. Ernährungsfaktoren haben keinen großen Einfluß auf den Clusterkopfschmerzverlauf, weshalb diätetische Maßnahmen bei Clusterkopfschmerzen nicht erfolgversprechend sind.
Anschließend sollte der Patient über die medikamentösen Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden. Ein Therapieschema sowohl zur Attackentherapie als auch zur Prophylaxe sollte individuell erarbeitet und dem Patienten in Form eines Behandlungsplan an die Hand gegeben werden. Der Patient sollte Informationen darüber erhalten, wie lange eine prophylaktische Behandlung durchgeführt wird, zu welchem Zeitpunkt er ein bestimmtes Medikament einnehmen muß und welche Nebenwirkungen zu erwarten sind.


 
Behandlung der akuten Clusterkopfschmerzattacke
Sauerstoff
Als Therapiemethode der ersten Wahl zur Kupierung einer akuten Cluster-Attacke gilt die Inhalation von 100-%igem Sauerstoff. Die einzige Limitierung dieser Therapieform besteht darin, daß die Verfügbarkeit einer Sauerstoffflasche nicht immer gewährleistet ist. Allerdings stellen Sanitätsfachhandlungen tragbare Sauerstoffgeräte zur Verfügung, die der Patient ggf. mit sich führen kann.

 
Abbildung 4: Therapie der Clusterkopfschmerzattacke

Bei Applikation von 100-%igem Sauerstoff mit einem Sauerstoffgerät wird eine Dosierung von 7 l/min für 15 min gewählt. Zur bequemen Applikation des Sauerstoffs wird in der Regel eine Mundmaske benutzt. Der Patient atmet mit normaler Frequenz im Sitzen bei leicht vornübergebeugten Oberkörper. Die Inhalation muß innerhalb der ersten 15 Minuten nach Attackenbeginn erfolgen. In vergleichenden Untersuchungen zeigte sich, daß das Einatmen von reinem Sauerstoff die gleiche Wirksamkeit wie die sublinguale Applikation von Ergotamintartrat besitzt. Die Sauerstofftherapie zeichnet sich durch eine besonders gute Verträglichkeit und durch einen besonders schnellen Wirkeintritt aus. Bei über zwei Drittel der Attacken kann innerhalb von sieben Minuten eine Kopfschmerzbesserung erzielt werden. Bei den übrigen Attacken kann der Wirkeintritt innerhalb der nächsten 15 Minuten erwartet werden. Von besonderer Bedeutung ist, daß die Sauerstofftherapie bei Kontraindikationen gegen Ergotamin und Sumatriptan bedenkenlos eingesetzt werden kann. Insbesondere bestehen keine Kontraindikationen seitens des kardio-vaskulären Systems.
Interessanterweise zeigt sich ein unterschiedliches Ansprechverhalten der Sauerstofftherapie in Abhängigkeit vom Zeitverlauf der Attacke. Eine optimale Ansprechbarkeit findet sich im unmittelbaren Attackenbeginn und im Attackenmaximum. Dagegen läßt sich die Zunahme der Schmerzattacke in der Crescendophase bis zum Erreichen des Attackenmaximums nicht verhindern. Es wird angenommen, daß der Wirkmechanismus der Sauerstofftherapie durch einen akuten aktiven vasokonstriktorischen Effekt erzielt wird.
In Einzelfallbeobachtungen zeigte sich, daß die Anwendung von hyperbaren Sauerstoff einen präventiven Effekt bei Clusterkopfschmerz haben kann, auch wenn andere Therapiestrategien erfolglos geblieben sind.


Sumatriptan subkutan
Die effektivste pharmakologische Maßnahme zur Kupierung einer akuten Clusterkopfschmerzattacke ist die subkutane Applikation von Sumatriptan. Durch Gabe von 6 mg Sumatriptan s.c. werden innerhalb von 15 Minuten über 74 % der behandelten Attacken beendet.
Die Patienten können die Substanz jederzeit eigenständig mit einem Autoinjektor applizieren und sind damit unabhängig von einem unhandlichen Sauerstoffgerät. Höhere Dosierungen als 6 mg zeigen keine bessere Effektivität. In Langzeitstudien ergeben sich keine Hinweise dafür, daß die große Effektivität von Sumatriptan zur Kupierung der akuten Cluster-Attacke im Laufe der Zeit nachläßt oder daß das Nebenwirkungsprofil sich verändert.
Die Frage, wie häufig Sumatriptan in der Kupierung der Cluster-Attacke eingesetzt werden kann, ist bisher noch nicht abschließend geklärt. Es kann sein, daß während der Einstellungsphase einer prophylaktischen Therapie noch eine große Attackenfrequenz (bis zu 8 Attacken täglich) besteht. In dieser Situation ist zu bedenken, daß der Clusterkopfschmerz eine außerordentlich große Behinderung der Patienten bedeutet und in aller Regel mit schwersten Schmerzen einhergeht. In Langzeituntersuchungen wurde von einzelnen Patienten die normalerweise empfohlene Maximalapplikation von 2 x 6 mg pro Tag Sumatriptan um ein Vielfaches überschritten. Komplikationen sind dabei nicht aufgetreten. Im Ausnahmefall muß also erwogen werden, ob im Hinblick auf mangelnde Therapiealternativen bis zum Eintreten der Wirksamkeit einer prophylaktischen Therapie eine Überschreitung der maximalen Tagesapplikation verantwortet werden kann. Dies kann jedoch immer nur im Einzelfall entschieden werden. Während der ersten 5-7 Tage bis zur Wirksamkeit der Prophylaxe ist Sumatriptan s.c. zur Attackenkupierung als Überbrückungsmöglichkeit geeignet.
Grundsätzlich ist zu beachten, daß Sumatriptan keinesfalls parallel zu einer prophylaktischen Therapie mit Ergotamintartrat oder Methysergid eingesetzt werden darf. Unproblematisch ist die Gabe von Sumatriptan in Verbindung mit Kortikosteroiden, Lithium und Kalzium-Antagonisten. In jedem Fall ist primär eine optimale prophylaktische Therapie anzustreben. Mit den heutigen Möglichkeiten sollte es in aller Regel möglich sein, in kürzester Zeit eine deutliche Reduktion der Attackenfrequenz oder gar ein Sistieren herbeizuführen.


Ergotalkaloide
Bei oraler oder rektaler Applikation von Ergotamintartrat ist die Zeit bis zum Wirkeintritt in der Regel unzumutbar lang, nicht selten kommt es vorher zu einer Spontanremission der Attacke ein. Eine schnelle Applikationsform ist die intramuskuläre Applikation von Dihydroergotamin. Zur diesen Applikationswegen liegen jedoch im wesentlichen nur offene Studien vor. Darin werden Erfolgsraten von ca. 60 - 70 % kupierten Clusterkopfschmerzattacken nach 30 Minuten beschrieben.

Andere Akutmaßnahmen
In der klinischen Anwendung erwiesen sich andere Akutmaßnahmen als unbefriedigend. Dazu zählen die intranasale Applikation von Cocain oder Lidocain. Nonopioid-Analgetika oder Opioid-Analgetika sollten nicht eingesetzt werden. Sie sind einerseits ineffektiv, andererseits führen sie zu Nebenwirkungen und können zur Abhängigkeit führen.

 
Medikamentöse Prophylaxe
Aufgrund der hohen Attackenhäufigkeit während einer aktiven Cluster-Periode gilt die Regel, daß eine prophylaktische Therapie generell angezeigt ist. Die Wahl des Prophylaktikums richtet sich danach, ob es sich um
- einen episodischen Clusterkopfschmerz
oder um
- einen chronischen Clusterkopfschmerz
handelt.
  Zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes werden verschiedene Substanzen eingesetzt. Für viele dieser Substanzen und noch mehr für die Dosierungen ist die Wirksamkeit eher durch empirische Traditionen als durch wissenschaftliche Studien belegt. Neben der Wirksamkeit steht bei der Auswahl der Substanzen die Verträglichkeit, die Dauer der Anwendbarkeit, die Einfachheit der Anwendung und auch die Kombinierbarkeit mit der Akutmedikation im Vordergrund. Es werden deshalb zunächst die wirksamen Substanzen mit ihren Vor- und Nachteilen aufgeführt. Eine Einteilung der Substanzen in Medikamente der I., II. und III. Wahl gibt Abbildung 2 wieder. Sistieren die Attacken unter der prophylaktischen Therapiemaßnahme, sollte die Therapie noch 14 Tage über die letzte Attacke hinaus fortgeführt werden. Bei mangelnder Wirksamkeit einzelner Substanzen können auch Kombinationen zweier oder auch dreier Medikamente eingesetzt werden. Der Einsatz dieser Kombinationen sollte jedoch nur in speziellen Kopfschmerzzentren durchgeführt werden.


 
Prophylaktische Therapie des episodischen Clusterkopfschmerzes
Verapamil
Aufgrund der guten Verträglichkeit und problemlosen Kombinierbarkeit mit einer Akuttherapie mit Sauerstoff oder mit Sumatriptan wird Verapamil vielfach als Substanz der 1. Wahl angesehen. Verapamil kann mit gutem Erfolg bei episodischem Clusterkopfschmerz eingesetzt werden. Verapamil gehört zur Gruppe der Kalzium-Antagonisten und eignet sich insbesondere auch zur Dauertherapie bei chronischem Clusterkopfschmerz. Oft stellt sich aber unter Verapamil kein komplettes Sistieren der aktiven Clusterkopfschmerzphase ein. In einer offenen Studie konnte bei 69 % der Patienten eine Verbesserung von mehr als 75 % der Clusterkopfschmerzparameter beobachtet werden. Die Dosierung beginnt mit 3 x 80 mg pro Tag. In Abhängigkeit vom Therapieerfolg kann bis auf Dosierungen von 360 mg pro Tag erhöht werden. Im Einzelfall können von erfahrenen Spezialisten nach echokardiographischen Kontrollen auch höhere Dosierungen eingesetzt werden. Ein EKG vor Therapiebeginn und regelmäßige Blutdruckkontrollen sollen immer veranlaßt werden.

Ergotamintartrat
Ebenfalls als eine prophylaktische Behandlung der ersten Wahl bei episodischem Clusterkopfschmerz kann nach wie vor Ergotamintartrat angesehen werden. Es können damit Erfolgsraten im Sinne eines Sistierens der aktiven Cluster-Periode von über 70 % erwartet werden. Wenn die Kontraindikationen dieser vasoaktiven Substanz beachtet werden, sind die Nebenwirkungen häufig bemerkenswert gering. Ein Teil der Patienten kann initial mit Übelkeit oder Erbrechen reagieren. Wenn dies der Fall ist, kann in den ersten drei Tagen Metoclopramid 3 x 20 Tropfen zusätzlich verabreicht werden Die Dosierung von Ergotamintartrat erfolgt oral oder als Suppositorium in einer Menge von 3 - 4 mg pro Tag, auf 2 Dosen (2mg­0­2mg) verteilt.
Treten die Cluster-Attacken ausschließlich nachts auf, kann die Gabe eines Suppositoriums mit 2 mg Ergotamin zur Nacht ausreichend sein. Bei nächtlichen Attacken kann unter stationären Bedingungen die intramuskuläre Injektion von 0,25 bis 0,5 mg Dihydroergotamin beim Schlafengehen das Ausbrechen der nächtlichen Cluster-Attacke verhindern.
Der Behandlungszeitraum sollte auf maximal vier Wochen festgesetzt werden. Ein Rebound-Effekt ist nicht zu erwarten. Tritt nach Abbruch der Ergotamin-Gabe erneut eine aktive Cluster-Periode auf, kann die Behandlung weitergeführt werden. Möglich ist auch die initiale Therapieeinleitung mit Ergotamin über fünf Tage und die simultane Aufdosierung von Verapamil. Bei Eintritt der Wirksamkeit kann dann Ergotamin wieder abgesetzt und Verapamil weitergeführt werden.
Da bei episodischem Clusterkopfschmerz die Therapie zeitlich begrenzt ist, müssen Langzeitwirkungen der Ergotamineinnahme, insbesondere ein Ergotismus, nicht befürchtet werden. Allerdings ist es erforderlich, daß die Einnahmedauer und Dosierung streng limitiert wird.
Wird Ergotamintartrat zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes eingesetzt, darf Sumatriptan nicht zur Attackentherapie angewandt werden.


Methysergid
Der Serotonin-Antagonist Methysergid gehört zu den wirksamen prophylaktischen Medikamenten in der Therapie des episodischen Clusterkopfschmerzes. Während Methysergid bei der Migräne häufig sehr zurückhaltend eingesetzt wird, da die Langzeitanwendung mit der Gefahr einer retroperitonealen oder pulmonalen Fibrose verbunden sein kann (Inzidenz ca. 1:20000), ist diese Problematik beim episodischen Clusterkopfschmerz wegen des zeilich begrenzten Einsatzes weniger von Bedeutung. Aus diesem Grunde ist die prophylaktische Therapie mit Methysergid in jedem Fall auf drei bis max. sechs Monate zu limitieren. Erst nach einer einmonatigen Mindestpause kann dann eine erneute Therapie mit Methysergid, falls erforderlich, eingeleitet werden. An weiteren Nebenwirkungen können Übelkeit, Muskelschmerzen, Mißempfindungen, Kopfdruck und Fußödeme in einzelnen Fällen auftreten.
Ein Erfolg kann bei ungefähr 70 % der Patienten erwartet werden. Ebenso wie die prophylaktische Therapie mit Ergotamin kann auch der Einsatz von Methysergid bei wiederholten aktiven Cluster-Perioden an Wirksamkeit verlieren. Die Dosierung kann langsam aufgebaut werden, bis ein ausreichender klinischer Erfolg sich einstellt. Man beginnt zunächst mit 3 x 1 mg Methysergid pro Tag und steigert bis maximal 3 x 2 mg pro Tag.


Kortikosteroide
Der Einsatz von Kortikosteroiden zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzattacken wird oft und mit zuverlässigem Erfolg vorgenommen, obwohl kontrollierte Studien zu dieser Therapieform fehlen. Im Hinblick auf die pathophysiologische Modellvorstellung mit einer entzündlichen Veränderung im Bereich des Sinus cavernosus ist eine begründete Rationale für den Einsatz von Kortikosteroiden gegeben.
Hinsichtlich der Dosierung und der zeitlichen Ausgestaltung bei der Gabe von Kortikosteroiden in der Prophylaxe von Clusterkopfschmerzattacken kann nur auf Erfahrungswerte, nicht jedoch auf kontrollierte Studien zurückgegriffen werden. Die wenigen Studien deuten daraufhin, daß eine Wirksamkeit beim episodischen Clusterkopfschmerz zwischen 50 - 70 % anzunehmen ist, dagegen bei chronischem Clusterkopfschmerz nur bei ca. 40 % eine Wirkung zu erzielen ist. Zuverlässige Vergleichsstudien mit anderen prophylaktischen Medikamenten liegen nicht vor.
Eine in verschiedenen Kopfschmerzzentren übliche Vorgehensweise besteht in der initialen Gabe von 100 mg Prednison oder Prednisolon in zwei über den Tag verteilten Dosen. Diese Dosierung wird für drei Tage aufrecht erhalten. Am 4. Tag erfolgt eine Dosisreduktion zunächst unter Einschränkung der am Abend eingenommenen Dosis um 10 mg. Oft ist bereits initial nach dem ersten bis fünften Tag eine deutliche Reduktion oder sogar eine komplette Remission der Attacken zu beobachten. Jeden weiteren 4. Tag wird dann um zusätzliche 10 mg reduziert. Diese Reduktion wird so lange vorgenommen, bis man bei 0 mg angekommen ist. Prinzipiell sollte die Prednison-Gabe nach den Mahlzeiten, vornehmlich nach dem Frühstück erfolgen. Aufgrund von Langzeitnebenwirkungen müssen Kortikosteroide bei chronischen Clusterkopfschmerzen mit Restriktion eingesetzt werden. Kortikosteroide sind Substanzen der 2. Wahl.


Lithium
Die klinische Wirkung wurde in einer Reihe offener, unkontrollierter Studien gezeigt. Es können Verbesserungsraten bei bis zu 70 % der behandelten Patienten erwartet werden. Es wird angenommen, daß bei chronischem Clusterkopfschmerz eine bessere Wirksamkeit als bei episodischem Clusterkopfschmerz erzielt werden kann. Dabei ist von Interesse, daß nach einer Lithium-Behandlung eine chronische Verlaufsform wieder in eine episodische Verlaufsform mit freien Intervallen zurückgeführt werden kann. Die Wirkungsweise von Lithium in der Therapie des Clusterkopfschmerzes ist nicht geklärt. In Vergleichstudien zwischen Lithium und Verapamil zeigt sich, daß beide Substanzen weitgehend ähnliche Wirksamkeitsraten aufweisen. Verapamil ist jedoch hinsichtlich der Nebenwirkungen dem Lithium überlegen. Darüber hinaus zeigt sich auch ein schnellerer Wirkungsantritt nach Verapamilgabe. Lithium ist als Therapeutikum der 2. Wahl anzusehen. Eine Kombination mit Verapamil ist möglich.
Aufgrund des engen therapeutischen Fensters von Lithium sollte bei der Entscheidung für eine Lithium-Therapie die Einleitung durch einen mit dieser Therapieform erfahrenen Neurologen durchgeführt werden. Während der Therapie müssen auch Serum-Spiegelkontrollen vorgenommen werden. Der Serum-Spiegel wird am Morgen nüchtern bestimmt, noch bevor die morgendliche Dosis eingenommen wurde. Ein 12-stündiges Intervall zur letzten Dosis sollte eingehalten werden. Der therapeutische Bereich liegt bei einem Serumspiegel zwischen 0,4 mmol/l und 1,2 mmol/l. Normalerweise wird eine Dosis von 2 x 400 mg retardiertes Lithium benötigt, das entspricht einer Menge von 2 x 10,8 mmol Lithium. Die Therapieeinleitung erfolgt vom ersten bis zum dritten Tag mit täglich einer Tablette zu 400 mg am Morgen. Ab dem 4. Tag erhöht man dann auf täglich zwei Tabletten zu 400 mg retard.


Valproinsäure
In Studien ergeben sich Hinweise darauf, daß auch Valproinsäure zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes eingesetzt werden kann. Hinweise für eine besondere Vorteilhaftigkeit oder Überlegenheit dieser Therapieform gegenüber den oben genannten Substanzgruppen ergeben sich dabei jedoch nicht. Bei Wirkungslosigkeit anderer Therapiemethoden kann der Einsatz von Valproinsäure im Einzelfall versuchsweise erwogen werden. Dabei empfiehlt sich eine einschleichende Dosierung mit stufenweisem Aufbau der optimal wirksamen Dosis. Die Initialdosis beträgt dabei in der Regel 5 - 10 mg/kg Körpergewicht, die alle vier bis sieben Tage um etwa 5 mg/kg erhöht werden sollte. Die mittlere Tagesdosis beträgt für Erwachsene im allgemeinen 20 mg/kg Körpergewicht. Eine Effektivität kann teilweise erst nach zwei bis vier Wochen beobachtet werden. Aus diesem Grunde sollte eine langsame Dosisanpassung erfolgen und der Therapieerfolg im Einzelfall abgewartet werden. Bei Erwachsenen werden in der Regel Tagesdosen von 1.200 mg, verteilt auf drei Einzelgaben, verabreicht. Der Einsatz erfordert regelmäßige klinisch-neurologische Kontrolluntersuchungen durch einen mit der Substanz erfahrenen Neurologen, einschließlich Kontrolle von Laborparametern.

 
Prophylaktische Therapie des chronischen Clusterkopfschmerzes
Medikamente der ersten Wahl zur prophylaktischen Therapie des chronischen Clusterkopfschmerz sind
- Verapamil und
- Lithium
  Für den Einsatz von Verapamil sprechen die deutlich bessere Nebenwirkungsrate und die bessere Steuerbarkeit der Therapie. Der Vorteil von Lithium besteht in der etwas besseren Effektivität. In einzelnen Fällen kann auch eine Kombination dieser beiden Therapiestrategien erwogen werden. Substanzen der 2. und 3. Wahl sind Kortikosteroide, Valproat und die Serotonin-Antagonisten und Methysergid. Auf Anwendungsbeschränkungen einer Dauertherapie ist hier unbedingt zu achten (s. o.). Die Einteilung der Substanzen in Medikamente der 1., 2. und 3. Wahl gibt Abbildung 3 wieder. Ergotamin darf aufgrund der problematischen Langzeitverträglichkeit nicht angewendet werden.

 
Unwirksame bzw. obsolete Therapieverfahren
Übliche Analgetika, seien es Opioid- oder Nicht-Opioid-Analgetika, sind in der Therapie der akuten Cluster-Attacke wirkungslos. Da Cluster-Attacken nach dreißig bis sechzig Minuten spontan abklingen können, wird von vielen Patienten irrtümlicherweise angenommen, daß dieses Abklingen durch die Applikation eines Analgetikums erzielt wird. Die Folge ist, daß über Jahre oder Jahrzehnte unnötigerweise ineffektive und nebenwirkungsträchtige Medikamente eingenommen werden. Ohne Wirksamkeit sind auch Carbamazepin, Phenytoin, Betablocker, Antidepressiva, MAO-Hemmer, Histaminantagonisten, Biofeedback, Akupunktur, Neuraltherapie, Lokalanästhetika, physikalische Therapie, operative Maßnahmen und jegliche Form der Psychotherapie.



DMKG