Kopfschmerz-News

**** Ebinger F, Kosel C, Pietz J, Rating D. Strict bed rest following lumbar puncture in children and adole scents is of no benefit. Neurology. 2004;62(6):1003-5.

Zusammenfassung: Ziel der Untersuchung war, den Einfluss von vierundzwanzigstündiger Bettruhe nach diagnostischer Lumbalpunktion bei Kindern und Jugendlichen zu untersuchen. 111 Patienten wurden eingeschlossen und in zwei Gruppen randomisiert. Die Gruppe, die Bettruhe einhalten musste, war im Gegensatz zur Kontrollgruppe signifikant häufiger von lageabhängigen Kopfschmerzen (15% vs. 2%), Kopfschmerzen im Allgemeinen (39% vs. 21%) und Rückenschmerzen (42% vs. 23 %) betroffen. Die Autoren folgern dass die Empfehlung der strikten Bettruhe für Kinder und Jugendliche eher kontraproduktiv ist.

Kommentar: Tatsächlich ist dies die erste Studie, die den Effekt der seit Jahrzehnten ausgesprochenen Therapieempfehlung strikter Bettruhe nach Lumbalpunktion bei Kindern und Jugendlichen untersucht. Interessanterweise belegen die Ergebnisse, dass es zu einer Zunahme der lageabhängigen Kopfschmerzen sowie Rückenschmerzen kommt. Postpunktioneller Kopfschmerz wird pathophysiologisch einem Mikroleak in der Dura zugeschrieben, dem eine intrakranie lle venöse Dilatation mit Aktivierung von Nociceptoren folgt. Therapeutisch werden lokale Patches, orales Koffein oder medikamentöse Analgesie empfohlen, prophylaktisch auch Bettruhe, wobei die klinischen Empfehlungen zwischen 2 und 24 Stunden schwanken. Die klinisch relevante Information dieser Studie ist, dass postpunktionelle Beschwerden nach vierundzwanzigstündiger Bettruhe eher ausgeprägter sind. (AG)

*** Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 2003; 104: 509-517

Zusammenfassung: In der Arbeit wurde den Fragen nachgegangen, ob Patienten nach einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule (HWS-BV) eine erhöhte lokale und generelle Druck-bzw. Temperaturschmerzempfindlic hkeit zeigen, ob sich posttraumatischeVeränderungen des sympathischen Nervensystems sowie eine psychische Beeinträchtigung und Störung der Befindlichkeit nachweisen lassen und ob eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit mit einer schlechteren Prognose bezüglich der Nackenschmerzrückbildung verbunden ist. In einem prospektiven Studie ndesign wurden 76 Patienten mit leichter HWS-BV ohne knöcherne HWS-Auffälligkeiten (Quebec Task Force Grad II oder III) zu vier Zeitpunkten (< 4 Wochen, nach 2, 3 und 6 Monaten) untersucht und mit einer Kontrollgruppe von 20 Normalpersonen verglichen. Druckschmerz-sowie Kälteund Hitzeschmerzschwellen wurden nuchal über der HWS sowie von Trauma fernen Stellen der oberen und unteren Extremitäten bestimmt. Ergänzend wurden erfasst: das schmerzfreie passive Bewegungsausmaß im Schulter-und Ellenbogengelenk; die inspirationsabhängige akrale Durchblutungsminderung als sympathisch vermitteltes, vasokonstriktorisches Reflexverhalten; Nackenschmerz und Behinderung mit dem NDI (neck disability index); Nackenschmerzintensität mittels visueller Analogskala und die Befindlichkeit mit einem Selbsteinschätzungsfragebogen. In einer Subgruppenanalyse wurden die Untersuchungsergebnisse der Patienten, die nach 6 Monaten noch über anhaltenden, starken und beeinträchtigenden Nackenschmerz klagten, mit den Patientengruppen verglichen, die nach einem halben Jahr entweder nur noch geringe oder keine Beschwerden mehr hatten. Bei allen Patienten war die nuchale Druckschmerzhaftigkeit innerhalb der ersten 4 Wochen nach dem Unfall erhöht und bildete sich bei den Patienten mit leichten oder fehlenden Restbeschwerden innerhalb von 2 Monaten zurück. Nur bei den Patienten, die auch nach 6 Monaten noch über starken Nackenschmerz und entsprechende Beeinträchtigung kla gten, persistierte die erhöhte Druck-und Temperaturschmerzempfindlichkeit. Die Schmerzempfindlic hkeit war in dieser Gruppe auch schon bei der Erstuntersuchung im Vergleich zu den Patientengruppen mit geringen oder fehlenden Restbeschwerden signifikant erhöht. Signifikante Auffälligkeiten des vegetativen Nervensystems fanden sich nicht.

Kommentar: Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass bei „chronischen“ Patienten mit ausgeprägter Schmerzpersistenz eine alterierte zentrale Schmerzverarbeitung vorliegt, worauf die signifikant erhöhte (generelle) Schmerzempfindlichkeit hinweist. Diese Schlussfolgerung steht im Einklang mit antinozizeptiven Reflexuntersuchungen bei HWS-BV-Patienten, die ebenfalls eine Dysfunktion der zentralen Schmerzverarbeitung, insbesondere des deszendierenden inhibitorischen schmerzverabeitenden Systems, annehmen lassen. Der klinischen Beobachtung entsprechend waren in der Gruppe mit der Persistenz starker Schmerzen mehr ältere Patienten sowie mehr Frauen vertreten. Auffällig und von den Autoren nicht kommentiert bleibt die Beobachtung, dass sich die Nackenbeschwerden bei den Patienten mit schlechter Prognose nach 3 Monaten deutlich gebessert hatten, sich im zweiten Vierteljahr aber wieder i.S. eines ‚biphasischen’ Verlaufes zum initialen Akutschmerzniveau verschlechtert hatten. Die Untersuchung ist von klinischer Relevanz, da sie darauf hinweist, dass es die Messung der Schmerzempfindlichkeit möglicherweise erlaubt, schon in der posttraumatischen Akutphase Risikopatienten, die zur Chronifizierung posttraumatischer Schmerzen neigen, zu identifizieren und einem multimodalen und multiprofessionellen, präventiv-therapeutischen Konzept zuzuführen. (MK)

** Yanguela J, Sánchez-del-Rio M, Bueno A, Espinosa A, Gili P, Lopez-Ferrando N, Barriga F, Nieto JC, Pareja JA. Primary trochlear headache. A new cephalgia generated and modulated on the trochlear region. Neurology 2004;62:1134-1140

Zusammenfassung: Die spanische interdisziplinäre Arbeitsgruppe berichtet über insgesamt 18 Patienten, die, wie im Text angegeben, in einem Zeitraum vom Januar 1998 bis April 2002 in drei großen spanischen Krankenhäusern prospektiv untersucht wurden. Gemeinsamkeit dieser Patienten war, dass sie über einen streng einseitigen periorbitalen Schmerz mit Punctum maximum im Bereich des inneren oberen Augenwinkels berichteten. Der Schmerz zeigte in 55% der Patienten eine Zunahme über Nacht und in 60% der Patienten eine Ausbreitung auch im Sinne einer Hemicranie. Alle Patie nten wurden einer ausgiebigen bildgebenden Diagnostik sowie einer Labordiagnostik unter Einschluss der Schilddrüsenparameter unterzogen, die in allen Patienten ohne pathologischen Befund war. Klinisch als typisch sahen die Autoren eine Zunahme des Schmerzes bei Druck auf den inneren oberen Augenwinkel und gleichzeitigem Aufwärtsblick an. Unter den insgesamt 18 Patie nten fanden sich 17 Frauen und 1 Mann. Das Alter lag zwischen 22 und 72 Jahren. Die meisten Patienten berichteten über einen chronischen, bzw. chronischremittierenden Verlauf, mit einem Bestehen der Beschwerden für mehr als 1 Jahr in 70% der Patienten. Als Therapie setzten die Autoren lokale Injektionen von Cortison, bzw. Lidocain ein, welche regelhaft zu einer Beschwerdebesserung, zum Teil über Monate anhaltend, führten. Injektionen mit Placebo (NaCl) zeigten keine entsprechende Befundbesserung. Diese klinischen Symptome und der Verlauf führte die Autoren dazu ein eigenständiges Krankheitsbild, den primären Kopfschmerz (besser Gesichtsschmerz) der Trochlear zu definieren und diesen gegen symptomatische Ursachen wie Entzündungen im Bereich der Orbita/Trochlea usw. abzugrenzen. Als pathophysiologisches Erklärungsmodell bieten die Autoren eine Reizung, bzw. durch die anatomisch gegebene enge Lagebeziehung zwischen der Trochlea und dem N. supraorbitalis, bzw. N. supratrochlearis, eine chronische Schädigung durch wiederholte Mikro-Traumatisierung dieser Nerven an. Diese Äste des 1. Astes des N. trigeminus könnten dann zu einer entsprechenden Schmerzprojektion und auch Ausweitung auf den Kopf führen. Letztlich wird auch diese andauernde Reizung des 1. Astes des N. trigeminus im Sinne einer konstanten Dauerreizung des kaudalen Trigemi-nus-Kerns für die hohe Komorbidität zwischen diesem Schmerzsyndrom und anderen Kopfschmerzen, die sich in 62% der Patienten fanden, diskutiert.

Kommentar: Hervorzuheben ist, dass dieses Paper vielleicht in der Lage ist, das Interesse der Kopfschmerz-Community auf orbitale Schmerzen und die damit verbundenen Pathologien im Bereich der Orbita zu le nken. Darüber hinaus scheint aber dem Rezensenten eher unwahrscheinlich, dass es den Autoren gelungen ist, wirklich ein neues Kopf-schmerz-Syndrom zu definieren. Die Angabe, dass es sich hierbei um eine prospektive Studie handelt, erscheint eher unwahrscheinlich zu sein, da dann die weitere Beschreibung der begleitenden Erkrankungen und gleitenden Erkrankungen und Kopfschmerzen sicherlich umfassender wäre. Vielmehr scheint es sich hierbei um eine retrospektive Aufarbeitung von Datenmaterial zu handeln, nachdem anhand eines Index-Patienten ein mögliches Syndrom definiert worden ist. Darüber hinaus ist bei Patienten, die Beschwerden über mehr als 1 Jahr haben, immer zu fragen, in wie weit nicht andere Ursachen, die möglicherweise auch extrakraniell liegen, für die Schmerzursache in Frage kommen. Dieses wird von den Autoren nicht diskutiert. Die zur Erklärung herangezogene enge Nachbarschaft zwischen Trochlea und Ästen des 1. Trigeminusastes ist etwas unbefriedigend, da dieses letztlich für alle Augenmuskeln gilt und so letztlich zu erwarten ist, dass es nicht nur einen primären Trochlear-Kopfschmerz, sondern auch primären Ocular-Motor-oder Abduzens-Kopfschmerz gibt. Meine persönlichen Erfahrungen unterstützen diese Annahme aber nicht. Auch ist die Erklärung der vermehrten Kopfschmerzen am Morgen durch eine mutmaßlich vermehrte Belastung der Trochlea durch Augenbewegungen in der REM-Schlaf-Phase eher unwahrscheinlich, wenn man sich aber die Kürze des REM-Schlafes pro Nacht im Verhältnis zu den NON-REM-Phasen anschaut und berücksichtigt, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass gerade in der REM-Phase Vergenzbewegungen gehäuft vorkommen. Es ist also abzuwarten, in wie weit die von den Autoren gemachte Beobachtung eines chronischen anhaltenden Kopfschmerzes im Bereich des oberen inneren Augenwinkels von anderen Gruppen bestätigt werden und in wie weit nicht doch andere Ursachen gefunden werden können. (AS)