Andere Kopfschmerzen

** Connelly NR, Parker RK, Rahimi A, Gibson CS. Sumatriptan in patients with postdural puncture headache. Headache 2000;40:316-319

Zusammenfassung: Der postpunktionelle Kopfschmerz ist eine typische Komplikation einer Liquorpunktion, wobei die Häufigkeit von der Nadeldicke abhängt. Der Kopfschmerz ist typischerweise lageabhängig und bessert sich beim Hinlegen. Sein Charakter ist zum Teil pulsierend und pochend, so daß die Autoren der hier vorgelegten Untersuchung unterstellen, daß es dabei eine vaskuläre Komponente bei der Entstehung gäbe. Aus diesem Grund untersuchten die Autoren in einem doppelblinden Design die subkutane Gabe von 6 mg Sumatriptan versus Kochsalzlösung bei 10 Patienten mit postpunktionellem Kopfschmerz. Die Patienten skalierten ihre Kopfschmerzen sowohl im Liegen wie im Sitzen auf einer visuellen Analogsskala zwischen 0 und 100. Zwischen den beiden Behandlungsgruppen ergab sich kein Unterschied in der Ausprägung des postpunktionellen Kopfschmerzes sowohl im Liegen wie im Sitzen nach Gabe von Sumatriptan und Kochsalzlösung. Dies spricht dafür, daß Sumatriptan zur Behandlung postpunktioneller Kopfschmerzen nicht wirksam ist.

Kommentar: Die hier vorliegende Studie ist viel zu klein, um eine vernünftige Aussage darüber machen zu können, ob ein Serotoninagonist zur Behandlung postpunktioneller Kopfschmerzen wirksam ist. Was die Wirksamkeit allerdings für unwahrscheinlich macht, sind frühere Untersuchungen mit Dihydroergotamin und Ergotaminen, die alle negativ verlaufen sind. Das negative Ergebnis spricht auch dafür, daß eine Dilatation von Duragefäßen bei der Entstehung des postpunktionellen Kopfschmerzes wahrscheinlich keine wesentliche Rolle spielt. Die Autoren haben allerdings nicht untersucht, ob Patienten mit Migräne, bei denen ein postpunktioneller Kopfschmerz auftritt, auf Sumatriptan ansprechen. (HCD)

*** Brightbill TC, Scott Goodwin R, Ford RG. Magnetic resonance imaging of intracranial hypotension syndrome with pathophysiological correlation. Headache 2000;40:292-299

Zusammenfassung: Die Differentialdiagnose des meningealen Kontrastmittel (KM)-Enhancement umfaßt vor allem entzündliche und neoplastische Erkrankungen. Diese Retrospektive stellt 11 Patienten mit Liquorunterdrucksyndrom bzw. intrakranieller Hypotension (IHS) und auffälligen MR-Befunden vor und erläutert klinisch-pathophysiologische Zusammenhänge. Alle 11 Patienten (9 Frauen, 2 Männer) im Alter zwischen 13 und 83 Jahren wiesen lageabhängige Kopfschmerzen auf. Vorausgehend waren diagnostische Lumbalpunktionen, Myelographien und Spinalanästhesien, es wurden auch Shuntüberfunktionen und spontane IHS beschrieben. Bei vier der 11 Patienten wurden Liquordrücke gemessen, die in zwei Fällen auf unter sechs cm H2O erniedrigt und bei den anderen zwei Patienten normal waren. In sieben Fällen wurden nur klinische Zeichen des IHS berücksichtigt. 10 der 11 Patienten erhielten eine kranielle MRT, dieses ein bis 12 Wochen nach Einsetzen der Symptomatik. In 60% fand sich ein durales arachnoidales Enhancement über den Konvexitäten, dem Interhemisphärenspalt oder dem Tentorium. Die zwei Patienten mit den als stark erniedrigt gemessenen Liquordrücken wiesen die dicksten Meningen (6-8 mm) auf, zeigten auch subdurale Ergüsse und einen Hirndescensus mit Tiefstand der Kleinhirntonsillen und engen basalen Zisternen. Dieses war bei keinem der Patienten ohne KM-Enhancement der Fall. Die Hälfte der Patienten mit verdickten Meningen erhielt Follow up-MRT`s, die nach Behandlung parallel zur klinischen Besserung einen Rückgang der meningealen Veränderungen zeigten. Vier Patienten erhielten ein spinales MRT, drei lumbal, ein Patient auf thorakalem Niveau. In drei Fällen zeigten sich extraarachnoidale Flüssigkeitsansammlungen dorsal und lateral des Duralsackes, in einem Fall lediglich erweiterte durale Venen.

Insgesamt zeigte sich für das IHS tendentiell eine, wenn auch nicht lineare Korrelation zwischen dem Ausmaß des reduzierten Liquordruckes und der Schwere der potentiell reversiblen Veränderungen in der MRT. Diese können trotz eindeutiger Klinik gänzlich fehlen, sind aber bei erheblich gemindertem Druck deutlich, dann auch mit möglichem Hirndescensus zum Foramen magnum und subduralen Ergüssen. Diese sind nicht Ursache, sondern Folge des Descensus. Pathophysiologisch scheint bei gemindertem Liquordruck eine kompensatorische durale venöse Hyperämie eine entscheidende Rolle zu spielen. Nicht in allen Fällen sind Auffälligkeiten in der MRT zu erwarten. Bei nur geringem Unterdruck ist ein Zug an schmerzsensiblen Strukturen mit lediglich typischer Klinik die Folge. Nach Unterschreiten einer kritischen Schwelle kommt es nachfolgend zu einer Verdickung der Meningen und in schweren Fällen zu subduralen Ergüssen. Während es bei entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen zu einem basalen, oft nodulären und diskontinuierlichen Enhancement kommt, ist bei IHS die diffuse, kontinuierliche Verteilung vor allem über den Konvexitäten, dem Interhemisphärenspalt und dem Tentorium vorrangig. Therapeutisch wird neben dem konservativen Ansatz mit Analgesie, Bettruhe und Hydratation der auch wiederholt einsetzbare epidurale Eigenblutpatch mit 10-20 ml in Höhe des vermuteten Leckes erwähnt.

Kommentar: Die retrospektive Zusammenstellung von 11 Patienten gibt einen Überblick über mögliche kranielle wie spinale MR-Veränderungen bei IHS. Die Tendenz zunehmender Verdickung der Meningen und duralen KM-Enhancements sowie der Ausbildung subduraler Ergüsse in Abhängigkeit vom Ausmaß der Druckerniedrigung wird aufgezeigt. Anzumerken ist, daß bei der per se geringen Patientenzahl lediglich in vier Fällen der Liquordruck tatsächlich gemessen wurde. Prospektive Arbeiten müssten zeigen, unter welcher kritischen Druckschwelle tatsächlich MR-Veränderungen zu erwarten sind. Andererseits verweisen die Autoren zurecht darauf, daß sich nicht selten gerade mangels nachweisbarer Veränderungen in bildgebenden Untersuchungen die Diagnose IHS an klinischen Kriterien orientieren muß. Bei Patienten mit o.g. MR-Auffälligkeiten und entsprechender Klinik mit lageabhängigem Kopfschmerz sind jedoch in Kenntnis dieser Veränderungen bei IHS weitere invasive und kostenintensive Untersuchungen vermeidbar. (MAG)