Verordnung von Triptanen

Dr. Volker Pfaffenrath (München)
Für das Präsidium der DMKG

Am Ende dieses Textes haben Sie die Möglichkeit, der DMKG Ihre persönlichen Erfahrungen mitzuteilen.

Die DMKG erhält regelmäßig Hinweise von Patienten, dass Ärzte eine Triptanverschreibung zur Behandlung akuter Migräneattacken verweigern. Nach Angaben dieser Patienten wird als Ursache dieser eingeschränkten Therapie meistens der hohe Preis der Medikamente angegeben, was durch den Budgetdruck, der auf den behandelnden Ärzten lastet, ausreichend erklärlich ist.

Die DMKG hat in Ihren Therapie-Empfehlungen, die ebenfalls im Internet abrufbar sind, zur Akutmedikation der Migränetherapie auf dem Boden von Evidence Based Medicine (EBM) Stellung genommen. EBM heißt, dass auf der Grundlage umfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen der Effekt und die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente bewertet werden.

In früheren Empfehlungen hat die DMKG ein Stufenschema empfohlen. Für leichte Attacken bedeutete dies die Kombination eines Mittels gegen Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen (Antiemetikum) mit einem Schmerzmittel (Analgetikum). In ihrer Wirksamkeit belegt gelten 1000mg Aspirin, 1000mg Paracetamol (z.B. Benuron) und verschiedene Antirheumatika wie Ibuprofen und Naproxen. Im Stufenschema folgt danach der Einsatz von Ergotamintartrat und dann die Triptane.

Ergotamine werden seit vielen Jahren in der Migräneakutbehandlung eingesetzt, obwohl ihr Effekt nach EBM-Kriterien nur unzureichend belegt ist. Nach einer Empfehlung europäischer Kopfschmerzspezialisten sollten Ergotamine deshalb nur bei Patienten weiter verschrieben werden, die damit in ihrer Attackenbehandlung zurecht kommen, keine Nebenwirkungen haben und keine Dosissteigerung zeigen. Als Wirksamkeitsnachweis für die medikamentöse Migräneattackenbehandlung gilt Kopfschmerzfreiheit oder Arbeitsfähigkeit innerhalb von 2 Stunden. Dies wird durch die Triptane in 60-80% erreicht. In Deutschland sind folgende Triptane auf dem Markt: Imigran (Sumatriptan), Ascotop (Zolmitriptan), Naramig (Naratriptan), Maxalt (Rizatriptan) und seit Anfang März 2001 Almogran (Almotriptan). Im September dieses Jahres wird es wahrscheinlich zu der Markteinführung eines neuen Triptans (Eletriptan) kommen, eventuell auch noch von Frovotriptan.

Der Effekt von Imigran, Ascotop, Maxalt und Almogran unterscheidet sich hinsichtlich der Wirksamkeit kaum voneinander, gleiches gilt für die Nebenwirkungen. Naramig weist noch geringere Nebenwirkungen auf, allerdings setzt die Wirksamkeit meist erst innerhalb von 4 Stunden ein im Vergleich zu 2 Stunden bei den anderen Triptanen.

Die Sicherheitslage der Triptane ist generell als ausgezeichnet zu betrachten. Weltweit liegen hinsichtlich Imigran Erfahrungen an über 300 Mio. behandelten Attacken vor mit Nebenwirkungen auf 1:1Mio. Da alle Triptane denselben Wirkungsmechanismus aufweisen, ist davon auszugehen, dass das Nebenwirkungsprofil der anderen Triptane vergleichbar gut ist.Allen Triptanen gemeinsam ist ein sogenannter Wiederkehrkopfschmerz (Recurrence), was bedeutet, dass nach initial gutem Effekt der Kopfschmerz wiederkommen kann und deshalb ein Triptan erneut eingesetzt werden muss. Diese sogenannte Recurrencerate liegt bei den Triptanen zwischen 20-40%. Die Einnahme von Triptanen bei ein und derselben Attacke kann also mehrmals notwendig sein. Hinsichtlich der Zahl der Triptandosen, sollten nicht mehr als 2 Dosen pro 24 Stunden, 3 Dosen pro Attacke und – wie Analgetika und Ergotamine – an nicht mehr als 10 Tagen/Monat eingesetzt werden.

Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, bei einem hohen Triptan-Verbrauch, was gleichbedeutend mit einer hohen Attackenfrequenz ist, eine Migräneprophylaxe einzuleiten. Dies bedeutet, dass durch die tägliche Einnahme eines Medikamentes über einen Zeitraum von 6-9 Monaten (z.B. einem Beta-Blocker), die Attackenfrequenz, die Dauer und die Intensität der Kopfschmerzattacken um mindestens 50% gelindert werden kann.

Entsprechend empfiehlt die DMKG daher in ihren aktuellen Therapieempfehlungen, dass heute bei einer Neueinstellung einer Migräne ein Triptan bevorzugt werden sollte.

Dem gegenüber steht der hohe Preis dieser Therapie. Die Kosten von Naramig, Ascotop, Maxalt und Almogran liegen bei DM 120,- für 6 Tabletten. Der Preis von Imigran schwankt je nach Dosis zwischen DM 90 (50mg) und DM 150 (100mg). Da Imigran 50mg und 100mg vergleichbar wirksam sein sollen, stellt Imigran 50mg zur Zeit die billigste Triptanalternative dar.

Aus der Sicht des behandelnden Arztes stellt sich die Situation allerdings wesentlich komplexer dar. Bekanntermaßen, steht für die pharmakotherapeutische Behandlung von Patienten dem Arzt ein bestimmtes Budget zu Verfügung. 1999 lag dieses z.B. bei Neurologen in Bayern zwischen DM 59 und DM 88 und hat sich seitdem nur geringfügig geändert. Dementsprechend dürfte ein Neurologe für die Behandlung seiner Migränepatienten für ein Quartal (3Monate) 2/3 einer Triptan-Packung verschreiben. Daraus ist leicht abzuleiten, dass unter dem enormen Druck dieses Budgets die Triptanverschreibung nur limitiert erfolgt, oft mit dem Hinweis gekoppelt auf die starken Nebenwirkungen dieser Medikamente. Dies ist unserer Erfahrung nach ein vorgeschobenes Argument.Bei der Behandlung von Migränepatienten empfiehlt die DMKG dementsprechend bei leichten Attacken die Kombination eines Antiemetikums mit einem einfachen Analgetikum wie vorab ausgeführt. Bei fehlendem Effekt oder schweren Attacken ist nach EBM der Einsatz eines Triptans gerechtfertigt.

Um Regressansprüche der Kassen zu vermeiden, sollte der behandelnde Arzt seine Behandlung genau dokumentieren. Zum jetzigen Zeitpunkt ist in Deutschland kein einziger Fall bekannt, in dem wegen einer zu häufigen Triptanverschreibung ein Regress erfolgt ist.

Die Erfahrung lehrt darüber hinaus, dass pro Arzt maximal 4-5 Patienten eine Triptanverschreibung benötigen und insgesamt wahrscheinlich eine Triptanverschreibung bei der Gesamtgruppe der Migränebetroffenen von 8 Mio wahrscheinlich nur in 5-10% der Fälle erforderlich ist.

In Einzelfällen kann der behandelnde Arzt zur Absicherung seiner Therapie die Stellungnahme eines Kopfschmerzspezialisten einholen. Die Ausschreibung von Privatrezepten ist nach Kassenrecht nicht gestattet. Eine Kostenübernahme der Privatrezepte durch die Krankenkassen ändert an der Situation nichts, da die Kosten weiterhin dem Budget des verschreibenden Arztes zugerechnet werden.

Wir gehen davon aus, dass diese offizielle Stellungnahme der DMKG eine für alle Teile befriedigenden Triptan-Medikation unterstützt.

Für eine Rückmeldung Ihrer Erfahrungen wären wir dankbar.