Stellungnahme und Argumentationshilfe zum �OFF-LABEL-USE� in der Kopfschmerztherapie

A. May, S. Evers, W. Paulus, H.C. Diener

Vor zwei Jahren hat der Erste Senat des Bundessozialgerichtes entschieden, dass Arzneimittel au�erhalb der zugelassenen Indikationsgebiete grunds�tzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden k�nnen. Der Grund hierf�r wurde damals so angegeben, dass die Zulassungsvorschriften zu einem erheblichen Teil ihre Bedeutung verl�ren, wenn in der GKV eine Erweiterung der Anwendungsgebiete eines Arzneimittels ohne Zulassung im Verfahren nach �135 Abs. 1 SGB V erreicht werden k�nne. Es wurden allerdings Ausnahmen formuliert:

Zum einen muss eine schwerwiegende, das hei�t lebensbedrohliche oder die Lebensqualit�t auf Dauer nachhaltig beeintr�chtigende Erkrankung vorliegen.

Zum zweiten darf keine andere Therapie verf�gbar sein. Und zum dritten muss auf Grund der Datenlage �die begr�ndete Aussicht bestehen�, dass mit dem betreffenden Pr�parat ein Behandlungserfolg � kurativ oder palliativ � zu erzielen ist.

Diese, den Kostentr�gern entgegenkommende Rechtssprechung, wird in der t�glichen klinischen Praxis zum Teil ad absurdum gef�hrt. Eine Behandlung von Kindern ist nach dieser Rechtssprechung h�ufig nicht genausogut m�glich wie bei Erwachsenen, das gleiche gilt zum gro�en Teil f�r Patienten jenseits des 65. Lebensjahres. F�r den Clusterkopfschmerz (auch Suizidkopfschmerz genannt) g�be es in der Akuttherapie nur das Sumatriptan, welches zugelassen ist, f�r die viel wichtigere prophylaktische Therapie ist seit Einf�hrung der L�schlisten und somit Wegfall von Methysergid nur Lithium zugelassen. De facto ist Lithium in der modernen Therapie aber nur Mittel der zweiten Wahl. Generell gilt gerade f�r Spezialambulanzen, dass viele der eingesetzten Akut- oder Prophylaxemedikamente zwar gut wirken � aber nicht speziell f�r diese Indikation zugelassen sind.

Im medizinischen Alltag besteht offenkundig ein dringendes Bed�rfnis nach einem zulassungs�berschreitenden Einsatz von Arzneimitteln. Dem Erkrankten (Versicherten) d�rfen unverzichtbare und erwiesenerma�en wirksame Therapien nicht vorenthalten werden.

Im folgenden will die Deutsche Migr�ne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) aus dem langj�hrigen Wissen und der Erfahrung der Spezialambulanzen heraus den niedergelassenen Kollegen eine Argumentation an die Hand geben, die es erlaubt, wissenschaftlich zu begr�nden, warum ein bestimmtes Medikament, das im �brigen h�ufig in den Therapieleitlinien der DMKG als Therapie der Wahl beschrieben ist, eingesetzt werden kann, obwohl die Indikation f�r diese spezielle Medikation und den speziellen Anwendungsfall nicht besteht.

Hierhin gehend sind wir bem�ht, valide, klinische Studien oder Fallserien zu zitieren, da das Bundessozialgericht die oben genannte �begr�ndete Aussicht auf einen Behandlungserfolg� wie folgt definiert hatte:

�Es m�ssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel f�r die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Dies ist der Fall wenn eine Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist oder die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Pr�fung der Phase III ver�ffentlicht sind, wenn eine klinisch relevante Wirksamkeit, respektive ein klinisch relevanter Nutzen unter vertretbaren Risiken belegt ist, oder au�erhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse ver�ffentlicht sind, die �ber die Qualit�t und die Wirksamkeit des Arzneimittels in den neuen Anwendungsgebieten zuverl�ssige und wissenschaftlich nachpr�fbare Aussagen zulassen.�

�ber die Leitlinien der DMKG und DGN besteht dar�ber hinaus in den einschl�gigen Fachkreisen ein Konsens �ber einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne.

F�r die t�gliche Praxis werden desungeachtet l�ckenlos nachvollziehbare Krankenakten, das exakte Einhalten von Leitlinien sowie eine detailierte Dokumentation aller Abl�ufe und der geringsten Abweichung von den Vorgaben zunehmend wichtig werden, will man einem Haftpflichtprozess entgehen. Zwar haben in der Rechtsprechung wirtschaftliche �berlegungen bei der juristischen Verantwortung von �rzten und Krankenhaustr�gern noch keine wesentliche Rolle gespielt, dies kann sich jedoch ohne weiteres in K�rze �ndern.

Auf der anderen Seite f�hren schablonenhafte Standards zu einer unzul�ssigen Einengung der Therapiem�glichkeiten und werden gerade in Einzelf�llen, das hei�t den Patienten mit besonders schwierigen oder komplizierten Krankheitsverl�ufen, den Erfolg der Behandlung und damit die Compliance gef�hrden.

Die Leitlinien der DMKG st�tzen sich nachdr�cklich auf wissenschaftliche Erkenntnisse und folgen damit den Kriterien der Evidenz basierten Medizin (EbM). Es m�ssen jedoch desungeachtet die �rztliche Erfahrung und die konkrete Situation des Patienten ber�cksichtigt werden. Gerade weil die jetzige Situation unbefriedigend ist, und gerade weil der behandelnde Arzt in jedem Fall bei OFF-LABEL Behandlung den �schwarzen Peter� beh�lt, m�ssen die Patienten auf jeden Fall detailliert dar�ber aufgekl�rt werden, dass sie au�erhalb der zugelassenen Indikation behandelt werden sollen und das es sich nicht um einen �bestimmungsgem��en Gebrauch� (� 84 AMG) handelt.

Wichtig ist, dass eine m�gliche Alternativlosigkeit dokumentiert wird und/oder dass zum Beispiel die zugelassenen Medikamente schon versucht und nicht vertragen wurden, oder nicht geholfen haben.

Weiterhin kann in der Argumentation gegen�ber den Kassen wichtig sein, dass der behandelnde Arzt dokumentiert, auf Grund welcher Empfehlungen das Pr�parat eingesetzt werden soll. Hierf�r haben wir die oben genannten wissenschaftlich fundierten Studienergebnisse und Empfehlungen in Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften zusammengefasst und unterstreichen, dass damit ein maximaler Stellenwert der Entscheidung f�r die jeweils diskutierte Substanz gefunden werden kann.

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass der Arzt weiterhin auf eigene Verantwortung ein auf dem Markt verf�gbares Arzneimittel f�r eine Therapie einsetzen kann, auch wenn es speziell f�r diese Erkrankung nicht zugelassen ist. Die �rztliche Therapiefreiheit bleibt damit grunds�tzlich erhalten, jedoch mit dem Preis einer erh�hten eigenen Verantwortung f�r die Risiken und � bei Kassenpatienten � f�r die Kosten. Eine Verordnung au�erhalb zugelassener Indikationsgebiete wird nur bei �schwerwiegenden Erkrankungen� von den Kassen erstattet, �rztliche Therapieversuche zu Lasten der GKV au�erhalb dieser Definition sind prinzipiell nicht mehr m�glich.

Wir hoffen, den Kopfschmerz interessierten Kollegen hiermit ein Instrument in die Hand geben zu k�nnen, das den klinischen Alltag zwar nicht �ndert, aber Argumente liefert, die in juristisch zweifelhaften Situationen weiterhelfen.

Tabelle 1:

Off-Label-Use in der Behandlung des Cluster Kopfschmerz:

In Deutschland nicht zugelassene Medikamente zur Prophylaxe und Akuttherapie deren Wirksamkeit belegt ist

Monographien:

1. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch K. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999

2. Sjaastad, O. Cluster Headache Syndrome, Major Problems in Neurology, W Sauders Company Ltd; 1992

3. Busch V, May A. Kopf-und Gesichtsschmerzen. M�nchen: Urban & Fischer; 2002

4. Diener HC, Referenzreihe Neurologie, Kopfschmerzen, Thieme Verlag; 2003

Leitlinien

1. DMKG-Leitlinien: May et al.: Therapie und Prophylaxe von Cluster Kopfschmerzen und anderen Trigemino-Autonomen Kopfschmerzen, Nervenheilkunde (2004)

2. DGN-Leitlinien: 1. May A., Evers S., Limmroth V., Straube A. DGN-Leitlinien

Tabelle 2:

Off-Label Use in der Behandlung von Gesichtsschmerz und Gesichtsneuralgien:

In Deutschland nicht zugelassene Medikamente, deren Wirksamkeit belegt ist

Monographien:

1. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch K. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999

Leitlinien

1. DMKG-Leitlinien: Paulus et al.: Therapie und Prophylaxe von Gesichtsneuralgien und anderen Formen der Gesichtsschmerzen – Nervenheilkunde 2002; 21: 255-268

2. DGN-Leitlinien: Sommer C, May A, Pfaffenrath V, T�rp JC DGN-Leitlinien

Tabelle3:

Off-Label-Use in der Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen:

In Deutschland nicht zugelassene Medikamente, deren Wirksamkeit belegt ist

Monographien:

1. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch K. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999

Leitlinien

1. DMKG-Leitlinien: Evers S et al.: Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesalter – Nervenheilkunde 2001; 20: 306-315

Tabelle 4:

Off-Label-Use in der Behandlung von Migr�ne:

In Deutschland nicht zugelassene Medikamente zur Prophylaxe der Migr�ne deren Wirksamkeit belegt ist

Monographien:

1. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch K.: The Headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999

2. Diener HC. Referenzreihe Neurologie, Kopfschmerzen, Thieme Verlag; 2003

Leitlinien

1. DMKG-Leitlinien:
Diener HC et al.: Therapie der Migr�neattacke und Migr�neprophylaxe – Nervenheilkunde 2000; 19: 335-345

2. DGN-Leitlinien:
H.C. Diener, P. Berlit, W. Hacke, A. Hufnagel, U. Meier, W.H. Oertel, H. Prange, H. Reichmann, P. Rieckmann, C-W. Wallesch, M. Weller: DGN-Leitlinien