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Kopfschmerz-News

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8. Andere Kopfschmerzen

**** Higgins JNP, Cousins C, Owler BK, Sarkies N, Pickard JD. Idiopathic intracranial hypertension: 12 cases treated by venous sinus stenting. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1662-1666.

Zusammenfassung: Pseudotumor cerebri, aktueller auch bezeichnet als idiopathische intracranielle Hypertension (IIH) ruft ein klinisches Syndrom von schweren Kopfschmerzen, Visusstörungen und gelegentlich Abduzensparesen hervor und tritt zumeist bei übergewichtigen jüngeren Frauen auf. Obwohl üblicherweise der Verlauf spontan oder unter wiederholten Lumbalpunktionen oder ggf. mit zusätzlicher Acetazolamid-Therapie beninge ist, tritt bei einigen Fällen ein chronischer Verlauf mit Opticusatrophie und Visusverlust auf. Einige dieser Patienten sind mit konventionellen Maßnahmen nur schwer zu behandeln. Mehrere Arbeitsgruppen haben die mögliche ätiologische Bedeutung von fokalen Stenosen der seitlichen Sinus hervorgehoben.

Die Autoren des hier referierten Beitrags berichten über 12 Patienten mit konservativ und neurochirurgisch therapierefraktärem Pseudotumor cerebri, bei denen venographisch Stenosen der lateralen Sinus diagnostiziert wurden. Alle Patienten hatten manometrisch eine venöse Druckerhöhung proximal der Stenosen. Die Patienten wurden dann in Allgemeinanästhesie transvenös mit einem oder zwei Stents im stenosierten Sinus versorgt. Die Patienten wurden in der Intervention heparinisiert und danach für acht Wochen antikoaguliert, erhielten später low dose Aspirin. Die Patienten wurden vierteljährlich nach untersucht. Komplikationen traten weder in den diagnostischen Angiographien noch unter den Interventionen auf. Es trat allerdings zumeist auf der therapierten Seite ein spontan regredienter Kopfschmerz auf und zwei Patienten erlitten flüchtige Hörstörungen und Schwindel für einige Tage auf der behandelten Seite.

Von den 12 Patienten waren fünf nach der Intervention bezüglich der Sehstörungen und der Kopfschmerzen asymptomatisch, zwei Patienten verbesserten sich deutlich mit nur noch geringem Kopfschmerz und Sehstörungen ohne weitere Therapienotwendigkeit. Drei Patienten von diesen fünf zeigten klinisch überhaupt keine Veränderung, ein Patient zeigte eine Verbesserung nach der Erstbehandlung, die allerdings unzufriedenstellend war und wurde einige Monate später kontralateral gestentet. Es kam zu einer partiellen weiteren Besserung bei allerdings nach wie vor bestehenden Symptomen. Ein weiterer Patient, der nach der Erstbehandlung sich nicht verbesserte erhielt später einen Stent auf der kontralateralen Seite, mit geringfügiger initialer Besserung, die allerdings nicht anhielt. Der Liquordruck war bei allen Patienten, bis auf einen der die Lumbalpunktion ablehnte, moderat bis deutlich erhöht. Nur ein Patient erhielt eine Liquordruckmessung durch Lumbalpunktion nach der Intervention, bei diesem Patienten war allerdings der Eröffnungsdruck mit 21 mm Hg nur mäßig erhöht und fiel unter der Behandlung auf 14 mm Hg. Von den 12 Patienten hatten acht Patienten zum Zeitpunkt des Stentings noch eine Papillenstauung. Diese bildete sich in vier Fällen komplett zurück und verbesserte sich einem Fall. In zwei Patienten war die Stauungspapille unverändert, in diesen Patienten kam es auch zu keiner symptomatischen Veränderung des Kopfschmerzes. Bei einer Patientin wurde kein ophthalmologischer follow up vorgenommen.

In ihrer Diskussion kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die aktuelle Studie die Ansicht stützt, dass eine venöse Abflussbehinderung des Sinus transversus in einigen Patienten die Ursache für den Pseudotumor cerebri ist. Sie heben vorsichtigerweise hervor, dass die Rolle, die das Stenting in Zukunft in der Behandlung des therapierefraktären Pseudotumor cerebri spielen wird, derzeit noch nicht definiert werden kann. Auch heben sie insbesondere die bisher nicht zu beantwortende Frage hervor, wie stabil die erzielten Resultate sind, da bei intravaskulärer Stentanlage die Tendenz zur Stent-Restenose gut bekannt ist.

Kommentar: Die Autoren stellen 12 übersichtlich und gut präsentierte Fälle von chronischem Pseudotumor cerebri vor, der zuvor auf übliche Therapiemaßnahmen refraktär waren. Die Ergebnisse sind insbesondere unter dem Aspekt vielversprechend, da die aktuell zur Verfügung stehenden konservativen Therapien für die Patienten nicht unbelastend und zum Teil nicht ausreichend wirksam sind. Die neurochirurgischen Möglichkeiten der Shuntanlage sind invasiv und zum Teil von unbefriedigender Langzeitwirkung, da komplikationsbehaftet. Die Tatsache, dass fünf Patienten klinisch und in der venösen Druckmessung sehr gut auf die Intervention ansprachen, stützt zumindest die Annahme, dass bei einem gut selektierten Teil dieser Patienten diese neue Therapiealternative eine echte Option darstellt. Voraussetzung hierfür ist in jedem Falle allerdings der vorherige Nachweis eines Druckgradienten, wobei dieses am nicht anästhesierten Patienten geschehen soll.

Einschränkend muss zur Qualität der Studie gesagt werden, dass bedingt durch die lange Erkrankung der Patienten und mehrere vorausgehende Therapiemodalitäten das Patientenkollektiv denkbar heterogen war. Insbesondere, die Tatsache, dass bei fünf Patienten zum Zeitpunkt der Intervention gar keine Stauungspapille mehr vorlag, relativiert die Aussagekraft der Studie, da dieses ja einer der wichtigsten klinischen Zielparameter ist. Auch lässt die Tatsache, dass keine konsistente Beziehung zwischen der Reduktion des venösen Hochdrucks und dem Verschwinden von Symptomen bestand, Fragen offen. Aufgrund der geringen Fallzahl kann auch die Frage, ob bei Nichtansprechen nach Stenting der einen Seite auch ein Stenting der anderen stenotischen Seite versucht werden soll, noch nicht beantwortet werden. Irritierend in diesem Zusammenhang ist das Faktum, dass bei den zwei Patienten die von der Arbeitsgruppe auf beiden Seiten behandelt wurden, bei einem sich auch nach der Behandlung der Gegenseite überhaupt keine Veränderung ergab, beim anderen nur eine geringfügige Besserung. Dieses führt nochmals zurück auf die Diskussion über die immer noch unklare Ätiologie des Pseudotumor cerebri. Aus den letztgenannten Patienten wird deutlich, dass sicherlich die Ätiologie des chronischen Pseudotumor cerebri heterogen ist. Da auch Patienten mit beidseitig beseitigten Stenosen des Sinus transversus sich u. U. nicht bessern, muss z. T. eine andere Ätiologie zugrunde liegen, die mit der Liquorkinetik in Zusammenhang steht.

Insgesamt liegt der Wert dieser Studie in vier wichtigen Erkenntnissen:

  1. Bei jedem Patienten mit ätiologisch unklarem und persistentem Pseudotumor cerebri sollte eine Stenose des Sinus transversus erwogen und mittels Venographie und Druckmessung abgeklärt werden.
  2. Eine Magnetresonanzangiographie alleine reicht für diese Abklärung nicht aus.
  3. Einen Stenting und Beseitigung der Sinusstenosen ist technisch gut möglich und komplikationsfrei
  4. Der klinische Outcome ist heterogen, Studien zur Bestä- tigung der Ergebnisse anhand von größeren Fallzahlen sind notwendig

(OK)

** Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population- based study. Pain 2003;106:81-89

Zusammenfassung: Unter dem Begriff chronische tägliche Kopfschmerzen, der in der Nomenklatur der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft aus gutem Grund nicht vorkommt, verbergen sich chronische Spannungskopfschmerzen, chronische Migräne und medikamenteninduzierte Dauerkopfschmerzen. Die amerikanischen Autoren hatten im Rahmen einer epidemiologischen Studie in den Jahren 1997-1999 über Telefoninterviews 55.000 Personen interviewt und dabei u.a. Personen mit Kopfschmerzen an mehr als 180 Tagen im Jahr identifiziert. Als Kontrollen zählten Personen, die zwischen 2 und 104 Kopfschmerztage im Jahr hatten. Sowohl Patienten mit chronischen Kopfschmerzen wie solchen mit seltenen Kopfschmerzen wurden im Schnitt 11 Monate erneut telefonisch befragt. Es wurde inbesondere untersucht, wieviele der Kontrollen in der Folgezeit die kritische Grenze von 180 Kopfschmerztagen im Jahr überschritt und bei wievielen Patienten mit chronischen Kopfschmerzen es zu einer Besserung kam. Für die Auswertung standen Daten von 1.134 Patienten mit chronischen Kopfschmerzen und 798 Kontrollen zur Verfügung. Verglich man die beiden Populationen, so waren chronische Kopfschmerzen häufiger bei Frauen, bei Weißen und negativ korreliert mit dem Ausbildungsstand. Chronische Kopfschmerzen waren auch häufiger bei übergewichtigen Personen und bei Personen, bei denen eine Arthritis oder ein Diabetes mellitus bestand. 11 Monate nach der Erstbefragung kam es bei 3% der Kontrollpersonen zu einem Anstieg der Kopfschmerztage auf 180 oder mehr. Prädiktoren waren hier die Häufigkeit von Kopfschmerzen bei der Erstbefragung und Übergewicht. Bei 14% der Patienten mit chronischen Kopfschmerzen kam es innerhalb einem Jahr zu einer Besserung mit weniger als 180 Kopfschmerztagen im Jahr. Prädiktoren hier waren eine gute Schulbildung und der Familienstatus verheiratet zu sein.

Kommentar: Dies ist eine prospektive epidemiologische Studie, die zeigt, dass bei einem gewissen Teil von Menschen mit häufigen Kopfschmerzen der Übergang in chronische Kopfschmerzen erfolgt, währenddessen bei bis zu 14% von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen eine Besserung eintritt. Leider haben die Autoren versäumt, nach eingenommenen Medikamenten zu fragen, so dass nicht ersichtlich ist, bei wieviel Prozent der Patienten es sich um medikamenteninduzierte Dauerkopfschmerzen handelte. Für klinische Studien wichtig ist aber, dass die Diagnose chronische Kopfschmerzen ein dynamischer Prozeß ist mit Phasen von Verschlechterungen und Verbesserungen. Dies erklärt auch, warum Studien zu diesen Krankheitsbildern randomisiert durchgeführt werden müssen. (HCD)

** Sibon I, Ghorayeb I, Henry P. Successful treatment of hypnic headache syndrome with acetazolomide. Neurology 2003;61:1157- 1158

Zusammenfassung: Der Schlafkopfschmerz tritt typischerweise bei älteren Frauen auf, wobei diese in der Nacht mit holokraniellen Kopfschmerzen aufwachen, die sich durch Umhergehen bessern. Die meisten Patienten sprechen auf eine Behandlung mit Lithium an. Die französischen Autoren berichten von einer 68jährigen Frau, die einen typischen Schlafkopfschmerz hatte. Wegen einer Nierenerkrankung konnte sie nicht mit Lithium behandelt werden. Die Patientin sprach gut eine Behandlung mit Indomethacin an, musste aber wegen Nebenwirkungen abbrechen. Daraufhin wurde sie probeweise mit Acetazolamid, einem Carboanhydrasehemmer, behandelt. Nach 2 Wochen wurde Acetazolamid durch Plazebo ersetzt und die Kopfschmerzen kehrten wieder.

Kommentar: Dieser Einzelfall legt nahe, dass bei einzelnen Patienten mit Schlafkopfschmerz möglicherweise auch Acetazolamid wirksam ist. Dies wäre eine Alternative für Patienten, die Lithium nicht einnehmen können oder nicht vertragen und auch für Patienten, bei denen nichtsteroidale Antirheumatika zu Nebenwirkungen führen. (HCD)

** Sylaja PN, Ashan Moosa NV, Radhakrishnan K, Sankara Sarma P, Pradeep Kumar S. Differential diagnosis of patients with intracranial sinus venous thrombosis related isolated intracranial hypertension from those with idiopathic intracranial hyptertension. J Neurol Sci 2003; 215: 9-12

Zusammenfassung: Klinisch ist die Unterscheidung zwischen Pseudotumor cerebri/ idiopathischer intrakranieller Druckerhöhung (PC/IHH) und Sinusvenenthrombose (SVT) oftmals nicht einfach, da typische Symptome wie fokal neurologische Defizite, Krampfanfälle oder positive Marker im CCT bei Patienten mit einer SVT fehlen und diese lediglich durch Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel oder Sehminderung symptomatisch werden können. Ausgangspunkt für die vorliegende Arbeit war daher der Versuch einer klinischen, laborchemischen und computertomographischen Unterscheidung beider Krankheitsbilder. Verglichen wurde retrospektiv 17 Patienten mit gesicherter IHH (nach den derzeit geltenden Kriterien von Dandy) sowie 27 Patienten mit einer SVT, die jedoch lediglich Symptome einer intrakraniellen Drucksteigerung mit Kopfschmerzen und Übelkeit aufwiesen. Es zeigte sich neben gruppengleicher Altersverteilung, gleichen Body mass Indices, sowie gleicher Häufigkeit von Sehminderung, Abduzensparese und äquivalentem Liquoreröffnungsdruck in beiden Gruppen in der Gruppe der Patienten mit IHH als einzigem Unterschied ein signifikanter Überhang von Frauen und ein signifikant reduziertes CSF Protein. Nur 40% der Patienten mit SVT hatten entsprechend positive Zeichen im CCT (Delta- Zeichen). Die Autoren schliessen mit der Feststellung, dass ca. ein Drittel aller Sinusvenenthrombosen aufgrund ähnlicher Symptome das klinische Bild einer IHH suggerieren und Gefahr einer inadäquaten Therapie laufen.

Kommentar: Die Tragweite der vorliegenden, nunmehr bereits dritten Arbeit der Gruppe um K. Radhakrishnan aus Indien zu diesem Thema erscheint aus zwei Gründen limitiert. 1) Die mitunter schwierige diagnostische Unterscheidung zwischen PC/IHH und SVT ist wohl bekannt. Schon Biousse fand unter seinen Patienten mit SVT in ca. 37% lediglich Symptome einer IHH (1). 2) Ein neuroradiologischen Vergleich beider Erkrankungen anhand eines cerebralen CTs durchzuführen erscheint nicht ganz zeitgemäß. Mag die klinische Unterscheidung aufgrund der Überlappung beider Krankheitsbilder auch heute noch mitunter Schwierigkeiten bereiten, so führen kernspintomographische und/oder angiographische Zusatzuntersuchungen sicherlich in den meisten Fällen zu einer differentialdiagnostischen Abgrenzung. Die Sorge der Autoren, dass ein Drittel der Patienten mit SVT aber mit unauffälligem CCT und fehlenden spezifischen Symptomen die entsprechende Therapie verwehrt bleibt, ist also vermutlich nicht ganz berechtigt. In dem gleichem Zusammenhang sind auch die diagnostischen Kriterien einer IHH zu kritisieren, die von Dandy 1985 aufgestellt wurden und bis dato die cerebrale Kernspintomographie nicht berücksichtigen (2). 1. Biousse V, Ameri A, Bousser MG. Isolated intracranial hypertension as the only sign of cerebral venous thrombosis. Neurology 1999;53:1537- 42. 2. Smith JL. Whence pseudotumor cerebri? J Clin Neuroophthalmol 1985;5:55-6. (VB)


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