4. Migräne, Akuttherapie
*** Bigal ME, Bordini CA, Tepper SJ, Speciali JG. Intravenousdipyrone in the acute treatment of migraine without aura and migrainewith aura: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Headache 2002;42:862-871
Zusammenfassung:1922 wurde Metamizol alsSchmerzmittel eingeführt. Es istein sehr nützliches und gutwirksames Analgetikum, vorallem in der Schmerztherapiebei Tumorpatienten und beiabdominellen Schmerzen, da esneben der analgetischen Potenzauch spasmolytische Eigenschaftenhat. Die brasilianischenAutoren führten eine randomisierte,plazebo-kontrollierte,doppelblinde Studie durch, beider sie die intravenöse Gabe von1 g Metamizol (Dipyrone) oder0,9%ige Kochsalzlösung einsetzten.Neben der Schmerzintensitätwurden auch die Begleitsymptomeder Migräneevaluiert. 74 Patienten mit einerMigräne ohne Aura nahmen ander Studie teil. 44 Patientenerhielten Metamizol und 30Plazebo. 60 Patienten mit einerMigräne mit Aura wurden in dieStudie aufgenommen und je 30mit Verum vs. Plazebo behandelt.Gemessen wurde dieBesserung der Kopfschmerzennach 30 und 60 Minuten. Bezogenauf eine Besserung derKopfschmerzen von schweroder mittelschwer auf leichtoder keine Kopfschmerzenerreichten diesen Endpunktnach 60 Minuten 16,7% derPatienten mit einer Migräneohne Aura mit Plazebo und65,9% mit Metamizol. Bei denPatienten, die unter einer Migränemit Aura litten, waren dieentsprechenden Zahlen 13,3%und 63,3%. Die Unterschiedewaren jeweils statistisch signifikant.Schmerzfrei nach 1 Stundewaren bei den Patienten miteiner Migräne ohne Aura 10%mit Plazebo und 43,2% mitMetamizol. Die entsprechendenZahlen für die Patienten mitMigräne mit Aura betrugen6,7% und 50%. Die Autorenberechneten numbers needed totreat. Diese betrugen für Migräneohne Aura 2,04 mit Metami-zol und 13,5 mit Plazebo undfür Migräne mit Aura 2,0 fürMetamizol und 10 für Plazebo.Es ergaben sich bzgl. der Nebenwirkungenkeine Unterschiedezwischen Verum undPlazebo. Metamizol besserteauch signifikant die vegetativenBegleiterscheinungen der Migräne.
Kommentar:Es ist erstaunlich, daß 80 Jahrenach Einführung von Metamizolvergehen mußten, bis die ersterandomisierte, plazebokontrollierteStudie mit dieserSubstanz bei der Migränedurchgeführt wurde. Es machtdurchaus Sinn, wie im vorliegendenFall, das Medikamentintravenös zu geben, da dieorale Resorption und Absorptionwährend der Migräneattackegestört sein kann. Leider habendie Autoren keine andere Substanzzur Kontrolle mitgeführt,wie beispielsweise intravenöseAcetylsalicylsäure oder subkutanesSumatriptan, so daß eineEinordnung der Studienergebnisseetwas schwierig ist. Zweifelsfreisind die Ergebnisseeindrucksvoll und im Unterschiedzu Plazebo statistischsignifikant. Die Autoren habenallerdings nicht darauf hingewiesen,daß Metamizol ganzlangsam injiziert werden muß,da es bei rascher Injektion zueinem plötzlichen Blutdruckabfallund zu einer Schocksymptomatikkommen kann. Mit dervorliegenden Studie wurde abererstmals wissenschaftlich belegt,daß eine Therapie, die inDeutschland geläufig und gängigist, tatsächlich wirksam ist.(HCD)
**** Sandrini G, Färkkilä M, Burgess G, Forster E, Haughie S, forthe Eletriptan Steering Committee. Eletriptan vs sumatriptan. Adouble-blind, placebo-controlled, multiple migraine attack study.Neurology 2002;59:1210-1217
Zusammenfassung:Eletriptan ist eins der neuerenTriptane mit einer gegenüberSumatriptan verbesserten oralenBioverfügbarkeit. Im vorliegendenFall handelt es sich um einemultizentrische, doppel-blinde,plazebo-kontrollierte Parallel-gruppenstudie, die an 64 Zentrenin Europa, Kanada undSüdafrika durchgeführt wurde.Die Migränepatienten konnteninnerhalb von 12 Wochen dreikonsekutive Migräneattackenmit Studienmedikation behandeln.Verglichen wurden hier 40mg und 80 mg Eletriptan sowie50 und 100 mg Sumatriptan undPlazebo. Zur Verblindungwurde Sumatriptan verkapseltappliziert. Insgesamt 774 Migränepatientenbehandelten ihreAttacken. Daten über die Besserungder Kopfschmerzen nach 2Std. lagen für die einzelnenBehandlungsgruppen für diefolgenden Patientenzahlen vor.Plazebo: N = 80, Eletriptan 40mg: N = 169, Eletriptan 80 mg:N = 160, Sumatriptan 50 mg: N= 175, Sumatriptan 100 mg: N =160. Das mittlere Alter derPatienten lag zwischen 38 und40 Jahren und 87-90% derBetroffenen waren Frauen. Übereine Besserung der Kopfschmerzennach 2 Std. berichteten31% der Patienten in derPlazebogruppe, 50% nach 50mg Sumatriptan, 53% nach 100mg Sumatriptan, 64% nach 40mg Eletriptan und 67% nach 80mg Eletriptan. Die entsprechendenZahlen für schmerzfrei nach2 Std. betrugen 4%, 19%, 18%,31% und 37%. Die beidenDosierungen von Eletriptanwaren signifikant wirksamer alsdie beiden Dosierungen vonSumatriptan und alle Triptanewaren signifikant wirksamer alsPlazebo. Anhaltend schmerzfrei,d.h. schmerzfrei nach 2 Std.ohne wiederkehrende Kopfschmerzenund ohne Rettungsmedikation(„sustained painfree“), waren 4% der Patientenmit Plazebo, 11% mit 50 mg,14% mit 100 mg Sumatriptan,24% mit 40 mg Eletriptan und29% mit 80 mg Eletriptan. DieKonsistenz der Wirkung überdrei Attacken wurde angegebenals eine Wirkung bei 3 von 3Attacken. Dies war erfüllt bei49% der Patienten mit 80 mgEletriptan, bei 22% mit 50 mgSumatriptan und 24% mit 100mg Sumatriptan sowie 9% mitPlazebo. Die Zahl für 40 mgEletriptan betrug 37%. ImBereich der Nebenwirkungenunterschieden sich Sumatriptan50 und 100 mg und Eletriptan40 mg nicht. Eletriptan 80 mghatte etwas mehr Nebenwirkungenvor allem Schwäche, Übelkeit,unsystematischen Schwindelund Benommenheit.
Kommentar:Die hier publizierte großeStudie zeigt, daß sowohl 40 wie80 mg Eletriptan wirksamer sindals 50 und 100 mg Sumatriptanund daß beide Triptane signifikantbesser wirksam sind alsPlazebo. Interessant ist dieBeobachtung, daß zwischen 50und 100 mg Sumatriptan keinUnterschied in der Wirksamkeitbesteht, während 80 mg Eletriptanbesser wirksam sind als 40mg Eletriptan. Es ist häufigkritisiert worden, daß in dervorliegenden Studie Sumatriptanverkapselt wurde. Die in derPublikation angegebenen pharmakokinetischenDaten fürverkapseltes und nichtverkapseltesSumatriptan zeigen aberidentische Werte. Allerdingswurden diese Messungen nichtwährend Migräneattackendurchgeführt. Die bessereWirksamkeit der höheren Dosisvon Eletriptan, die auch zu einerniedrigen Rate an wiederkehrendenKopfschmerzen führt,wird allerdings erkauft durchdie etwas höhere Nebenwirkungsrate,insbesondere imBereich kognitiver Störungen.Dies beeinflußt allerdings dieWahl der Patienten nicht, diedie höchste Zufriedenheit mitder Therapie mit der 80 mgDosis von Eletriptan angab. InDeutschland ist im Moment nurdie 40 mg Dosis von Eletriptanfür die initiale Behandlung einerMigräneattacke zugelassen.Dies gilt auch für die VereinigtenStaaten. In der Schweiz istauch die 80 mg Dosis verfügbar.(HCD)
**** Dowson AJ, Massiou H, Lainez JM, Cabarrocas X. Almotriptanis an effective and well-tolerated treatment for migraine pain:results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinicaltrial. Cephalalgia 2002;22:453-461
Zusammenfassung:Almotriptan ist eins der neuenTriptane, das hier in einerrandomisierten, doppelblinden,plazebo-kontrollierten Studie ineiner Dosis von 12,5 und 25 mgverglichen wurde mit 100 mgSumatriptan und Plazebo.Aufgenommen in die Studiewurden 668 Patienten, die eineMigräneattacke mit mittelschwereroder hoher Schmerzin-tensität behandelten. Das primäreZielkriterium der Studie wareine Besserung der Kopfschmerzenvon schwer odermittelschwer auf leicht oderkeinen Kopfschmerz 2 Std. nachBehandlung. Das Erfolgskriteriumerreichten nach 2 Std. 56,8%der Patienten für 12,5 mg Almotriptan,56,5% für 25 mgAlmotriptan, 63,7% für 100 mgSumatriptan und 42,4% fürPlazebo. Schmerzfrei nach 2Std. waren nach Berechnungendes Referenten 25% der Patientenmit 12,5 mg Almotriptan,34% mit 25 mg Almotriptan,33% mit 100 mg Sumatriptanund 6,6% mit Plazebo. DieNebenwirkungen waren unterAlmotriptan geringer als beiSumatriptan und unterschiedensich nicht von denen von Plazebo.
Kommentar:Die hier vorliegende Studie istausreichend groß, um die Fragezu beantworten, ob es einenUnterschied zwischen Almotriptanund Sumatriptan im Verhältniszu Plazebo gibt. Sehrauffällig ist, daß hier nicht eineder üblichen statistischen Verfahrenverwendet wurde, sondern90% Konfidenzintervallebenutzt wurden, um möglicheUnterschiede zu berechnen.Wird dieses Maß benutzt, ergibtsich tatsächlich kein Unterschiedzwischen Almotriptanund Sumatriptan. Der Referenthat aber eine Standardstatistikverwendet und hier eine signifikanteÜberlegenheit von Sumatriptangegenüber Almotriptanberechnet. Der numerischeUnterschied ist allerdings nichtsehr groß. Zusammengefaßtzeigt die Studie, dass Almotriptanbei der Behandlung derMigräne wirksam ist, dass seineWirksamkeit nur minimalgeringer ist als die von 100 mgSumatriptan und dass es deutlichweniger Nebenwirkungenhat als Sumatriptan. (HCD)
