06. Migräne, Akuttherapie
*** Krymchantowski AV, Adriano M, Fernandes D (1999) Tolfenamic acid decreases migraine recurrence when used with sumatriptan. Cephalalgia 19: 186-187.
Die Autoren untersuchten an einem auf dem Boden von retrospektiv erhobenen Daten ausgewählten Kollektiv von 50 Patienten mit Migräne, inwieweit die Kombination von 100 mg Sumatriptan und 200 mg Tolfenaminsäure, einem vorwiegend in Skandinavien auch zur Attackentherapie eingesetzten Prostaglandinhemmer, das Wiederauftreten von Kopfschmerzen nach primär erfolgreicher Sumatriptangabe verhindert.
Dafür wurden aus einer Kopfschmerzambulanz in Rio de Janerio Patienten ausgewählt, die ein sicheres Ansprechen auf 100 mg Sumatriptan in 8 von 10 Attacken zeigten und bei denen es, retrospektiv erhoben, in mindestens 5 dieser primär erfolgreich behandelten Attacken innerhalb von 24 h zu einem Wiederauftreten der Kopfschmerzen kam. Daraus errechnete sich eine ìRecurrenzrateî von 62.5%. Unter der Kombination mit Tolfenamin kam es nur in 23.8% zu einem Wiederauftreten der Kopfschmerzen. Die Studie leidet daran, daß auf Grund der Art der Datenerhebung nicht ausgeschlossen werden kann, daß es sich bei der retrospektiv erhobenen Zahl der Recurrenz-Kopfschmerzen um einen Bias durch die Befragung handelt. Des weiteren könnte es sich bei der beobachteten Wirkung um einen Plazeboeffekt gehandelt haben. Die Autoren berichten deshalb auch, daß sie inzwischen eine prospektive, plazebo-kontrollierte und doppelblinde Studie begonnen haben.
Trotz dieser Einschränkungen kann aber festgehalten werden, daß die Kombination eines Triptanes mit Tolfenaminsäure, welches in Deutschland nicht zugelassen ist, möglicherweise die Häufigkeit des Recurrenz-Kopfschmerzes nach Triptanen reduziert und so eine sinnvolle Therapiekombination darstellen könnte. Ob dieses auch für andere nicht steroidale Antirheumatika gilt, muß noch untersucht werden. (AS)
*** Pradalier A, Chabriat H, Danchot J, Baudesson G, Joire JE (1999) Safety and efficacy of combined lysine acetylsalicylate and metoclopramide: repeated intakes n migraine attacks. Headache 39: 125-131.
Eine Reihe von Doppelblindstudien hat die Wirksamkeit lysinierter Acetylsalicylsäure in fester Kombination mit Metoclopramid belegt.
In zwei dieser Studien war die Kombination genauso oder nur geringfügig weniger wirksam als Sumatriptan. Langzeituntersuchungen an großen Populationen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit insbesondere bei wiederholter Anwendung gibt es bisher aber nicht.
Die Studie wurde als offene multizentrische Studie durchgeführt. Eingeschlossen wurden Migränepatienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren, die zwei und sechs Migräneattacken pro Monat hatten. Prophylaktische Behandlung der Migräne war erlaubt. Jeder der teilnehmenden Ärzte sollte zwei Migränepatienten in die Studie einschließen. Patienten sollten zu Hause zwei konsekutive Migräneattacken behandeln. Sie sollten zunächst eine Dosis der Studienmedikation einnehmen, die 1620 mg lysinierte Acetylsalicylsäure (entspricht 900 mg Aspirin) plus 10 mg Metoclopramid enthielt. Wenn die erste Dosis nicht wirksam war, konnten sie zwei Stunden später eine zweite Dosis und ggf. auch eine dritte Dosis zwei Stunden später nehmen. Die Patienten sollten in ihren Kopfschmerztagebüchern eine Änderung der Kopfschmerzstärke von schwer oder mittelschwer auf leicht oder keine Kopfschmerzen vermerken. Darüber hinaus wurden die Patienten gebeten, die Wirksamkeit (exzellent, gut, schlecht, keine Wirksamkeit) und die Verträglichkeit zu bewerten.
3727 Ärzte schlossen 7259 Patienten in die Studie ein. 13.016 Migräneattacken wurden behandelt. Darunter waren 12.562 Migräneattacken, die bezüglich der Sicherheit, der Medikation und 12.515, die bezüglich der Wirksamkeit ausgewertet werden konnten. 408 (5,6%) der 7259 Patienten berichteten Nebenwirkungen. Darunter waren Benommenheit (23%), Bauchschmerzen (20%), Übelkeit, Schwindel und Erbrechen. 86% der Patienten schätzten die Verträglichkeit der Studienmedikation als gut ein.
Bezüglich der Wirksamkeit berichteten 51% aller Patienten, daß die Kopfschmerzen sich von schwer oder mittelschwer auf leicht oder keine Kopfschmerzen nach 2 Stunden gebessert hatten. 5127 Attacken wurden mit einer zweiten Dosis behandelt. Hier lag die Erfolgsquote ebenfalls bei 51%. Von den 1384 Attacken, die mit einer dritten Dosis behandelt wurden, lag die Wirksamkeit bei 56%. Über alle Attacken gerechnet betrug die Wirksamkeit innerhalb von 4 Stunden 74%. Wiederauftretende Kopfschmerzen nach initialer Wirksamkeit wurden bei 21 – 32% der Attacken beobachtet. Die initiale Kopfschmerzstärke hatte eindeutige Auswirkungen auf die Erfolgsquote. Nach der ersten Dosierung waren 66% der mittelschweren Kopfschmerz attacken gebessert im Gegensatz zu nur 30% der schweren Kopfschmerzattacken. Die Medikation hatte auch gute Wirkung auf die Begleiterscheinungen Übelkeit und Erbrechen.
Diese große in Frankreich durchgeführte Studie zeigt die insgesamt gute Wirksamkeit lysinierter Acetylsalicylsäure in Kombination mit Metoclopramid bei mittelschweren Migräneattacken. Hier sind die Erfolgsquoten denen der Triptane durchaus vergleichbar. Acetylsalicylsäure ist aber eindeutig weniger wirksam bei schweren Migräneattacken. Hier ist natürlich fraglich, ob die hier vorgegebene Strategie nämlich wiederholte Dosierungen im Abstand von 2 Stunden bei Unwirksamkeit zuzulassen, praxisrelevant ist. In diesen Fällen wäre es sicher sinnvoll, wenn die Patienten a priori bei starken Kopfschmerzen eine höhere Dosierung bei der Ersteinnahme benutzen. Die vorliegende Studie ist allerdings nicht in der Lage, den relativen Anteil der beiden hier verwendeten Medikamente (Acetylsalicyclsäure, Metoclopramid) abzuschätzen. So ist weiterhin ungeklärt, ob der Zusatz von Metoclopramid zur Acetylsalicylsäure wirklich notwendig ist, um die hier vorgestellten Erfolgsraten zu erzielen. Bezogen auf deutsche Verhältnisse muß allerdings angemerkt werden, daß lysinierte Acetylsalicylsäure in fixer Kombination mit Metoclopramid in Deutschland nicht erhältlich ist. (HCD)
