Behandlung

Die Behandlung der Migräne während der Schwangerschaft

Autoren




Epidemiologie
Pathophysiologie
Therapie
Therapie der Migräneattacke
Paracetamol
Acetylsalicylsäure (ASS)
Ergotamintartrat - Dihyroergotamintartrat
Sumatriptan - Zolmitriptan - Naratriptan
Antiemetika
Migräneprophylaxe
Zusammenfassung
LITERATUR

Der Zusammenhang zwischen Migräne und weiblichen Geschlechtshormonen wird illustriert durch das Überwiegen der Migräne bei Frauen (1,2) im Verhältnis 2,5:1, den Einfluß von oralen Kontrazeptiva (3,4,5), die menstruelle Gebundenheit bei ca. 7% der Migränikerinnen (6) und den überwiegend positiven Verlauf der Migräne während der Schwangerschaft (7-13).

 
Epidemiologie
Ein hoher Prozentsatz der Migränikerinnen (14,15,16) soll während des 2. und 3. Trimenons beschwerdefrei werden; dies gilt insbesondere für Frauen mit einer menstruellen Migräne in der Anamnese oder dem ersten Auftreten der Migräne während der Menarche (10,14,15). Allerdings kann auch eine Verschlechterung der Migräne auftreten, vor allem im ersten Trimenon (7,9,16). Dieser Zeitraum kann beim erstmaligen Auftreten einer Migräne in der Schwangerschaft bevorzugt sein, wobei die Migräne mit Aura überwiegen soll (17). Kontrovers wird diskutiert, ob besonders die Migräne mit Aura durch eine unveränderte Attackenfrequenz oder sogar eine Zunahme der Attacken während der Schwangerschaft gekennzeichnet ist (14).

Eine Besserung bzw. komplette Rückbildung betrifft 55-90 % der Migränikerinnen (9,14,18,19), 25% sollen keine Veränderungen der Attackenfrequenz aufweisen (17).

In einer retrospektiven Studie von Maggioni et al. (20) wurden 430 Frauen post partum unter Anwendung der IHS-Kriterien (21) nach ihren Kopfschmerzen befragt. Drei Prozent wiesen ein Kopfschmerzsyndrom auf, das nicht alle IHS-Kriterien erfüllte und 2,3% sekundäre Kopfschmerzen (Hypertonie, Trauma, Gestose u.a.). 29,3% litten unter primären Kopfschmerzen, davon 10 % unter einer Migräne mit Aura, 64% unter einer Migräne ohne Aura (21% unter beidem) und 26% unter einem Spannungskopfschmerz.. In allen drei Gruppen mit primären Kopfschmerzen zeigten über 80% entweder eine komplette Rückbildung oder eine Besserung um mehr als 50% hinsichtlich der Zahl der Kopfschmerzattacken. Bei allen primären Kopfschmerzformen setzte die positive Veränderung am Ende des 1.Trimenons ein. Nur in einem einzigen Fall war eine Erstmanifestation einer Migräne (ohne Aura) festzustellen. Bei Pluripara waren bei 50% ähnlich gute Verläufe zu verzeichnen, die andere Hälfte zeigten eine Kopfschmerzzunahme bei aufeinanderfolgenden Schwangerschaften. Primäre Kopfschmerzen stellten "per se" kein Risiko für die Schwangerschaft, die Geburt oder das Neugeborene dar (20,22)

In der ersten Woche post partum erleiden ca. 35-40% (14,24) der Frauen Kopfschmerzen, besonders jene mit einer Migräne in der Vorgeschichte (v.a. eine menstruelle Migräne).

 
Pathophysiologie
Die Besserung einer Migräne während der Schwangerschaft und die mögliche Verschlechterung post partum soll auf dem gleichmäßig hohen und stabilen Östrogenspiegel während der Schwangerschaft und dessen raschem Abfall danach beruhen. Ein ähnlicher Mechanismus soll der menstruellen Migräne zugrunde liegen (6,25-27) bzw. der erhöhten Migräneinzidenz unter Ovulationshemmern und bei Östrogensubstitution in der Menopause (15). Andere Hypothesen betreffen Änderungen des Serotonin-Metabolismus während bzw. erhöhte Endorphinspiegel in den beiden letzten Trimestern (28,29). Der Einfluß von Prolaktin als Trigger von Migräneattacken post partum wird kontrovers diskutiert (14,30)

Warum eine Migräne sich zum ersten Mal in der Schwangerschaft manifestiert oder sich während der Schwangerschaft verschlechtert, ist auf der Basis dieser pathophysiologischen Vorstellungen nicht erklärbar. In diesen Fällen müssen sorgfältig sekundäre Kopfschmerzen (Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Pseudotumor cerebri etc.) differential-diagnostisch ausgeschlossen werden (15).

 
Therapie
Üblicherweise können eine sachliche ärztliche Aufklärung in Kombination mit nicht-medikamentösen Maßnahmen (Schlafen, Massage, Biofeedback, Eis) eine ausreichende Koupierung der Migräneattacke bewirken (16). Medikamentöse Maßnahmen sollten auf die Migränikerinnen beschränkt bleiben, die über das erste Trimenon hinaus häufige und schwere Attacken mit Erbrechen und Dehydration aufweisen (14, 16). Die Migräne stellt keine Bedrohung für die Schwangerschaft, den Foeten oder den Geburtsvorgang dar (16). Jede Pharmakotherapie sollte dementsprechend eine Gefährdung der Frucht vermeiden.

Insgesamt liegen nur wenige Daten hinsichtlich des Einsatzes von Migräneprophylaktika und Substanzen zur Attackenkoupierung während der Schwangerschaft, der Geburt und der Stillperiode vor (14). Einzelne Berichte hinsichtlich kindlicher Mißbildungen nach Medikamenteneinnahme müssen im Rahmen des Gesamtrisikos für spontane Mißbildungen gesehen werden, das bei 2-3% liegt (14,16).

Die Auswahl des eingesetzten Migränemedikamentes richtet sich nach den Parametern (16) Embryotoxizität, Teratogenität, Wachstumsstörungen und perinatale Störungen.

 
Therapie der Migräneattacke
Paracetamol
Paracetamol als Suppositorium (1000mg) gilt als Mittel der ersten Wahl zur Attackenbehandlung. Teratogene Effekte sind nicht beschrieben. Im Gegensatz zu ASS wird die Thrombozytenfunktion perinatal durch Paracetamol nicht beeinflußt (16).

 
Acetylsalicylsäure (ASS)
ASS in einer Dosierung von 500-1000mg ist weltweit die am häufigsten eingesetzte Substanz zur Behandlung der Migräne oder anderer Kopfschmerzen. ASS hat keine teratogenen Effekte (16, 31, 32), kann aber in analgetischen Dosierungen Blutungsneigung bei Mutter und Kind verstärken, zu einem Verschluß des Ductus arteriosus botalli führen und darüberhinaus eine Verlängerung der Schwangerschaft und des Geburtsvorganges bewirken (16, 33). Dementsprechend sollte ASS nicht im letzten Triminon der Schwangerschaft eingesetzt werden. Der gelegentliche Gebrauch durch die Mutter ist nicht mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden.

Andere nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen (200-400mg) und Naproxen (500mg) können trotz unzureichende Daten als Alternative angesehen werden (32, 33, 34). Im Tierversuch fand sich kein Hinweis auf eine Teratogenität (14). Die häufige Einnahme von NSAR während der Schwangerschaft ist gekoppelt mit einer Verlängerung von Schwangerschaft und Geburt, einem erhöhten Risiko einer Präeklampsie bzw. einer verstärkten Blutungsneigung sowie des Risikos einer pulmonalen Hypertension des Neugeborenen. Die Risiken sind gering bei episodischem Einsatz, wobei der Gebrauch wie bei ASS auf das zweite Triminon limitiert bleiben sollte.

 
Ergotamintartrat - Dihyroergotamintartrat
Ergotamintartrat und Dihydroergotamintartrat sind absolut kontraindiziert wegen ihrer uterotonischen Effekte (14, 16, 22). Ergotamintartrat wirkt embryotoxisch im Tierversuch, in adäquaten Dosen gibt es allerdings bisher keinen Hinweis auf teratogene Effekte (14,16). Beschrieben ist eine erhöhte perinatale Mortalität und eine erhöhte Insidenz von Kiefer-Gaumenspalten und Extremitätendefekten.

 
Sumatriptan - Zolmitriptan - Naratriptan
In den vergangenen Jahren sind die neuen selektiven 5-Serotonin-1B-1D-Rezeptoragonisten (35, 36, 37) (Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan) in die Behandlung der akuten Migräneattacke eingeführt worden. 5HT-Rezeptor-Agonisten entfalten ihren Effekt bei der Migräne durch eine Modulation des trigemino-vaskulären Systems (36) und inhibieren damit die Fortleitung von peripheren Schmerzimpulsen über den N. trigeminus und den Hirnstamm nach zentral. Selektive cranio-vaskuläre Effekte der "Triptane" können wegen der 5HT-Rezeptordichte an den Hirngefäßen nicht ausgeschlossen werden. Dementsprechend und wegen unzureichender Daten sollten Triptane während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Es gibt keinen Hinweis darauf, daß die "Triptane" teratogene Effekte haben; es fehlen allerdings adäquate gut kontrollierte Studien bei schwangeren Frauen.

 
Antiemetika
Übelkeit und Brechreiz sind klassische Symptome der Migräne. Während der Migräneattacke besteht eine verminderte Resorption oral zugeführter Substanzen auf dem Boden einer gastrointestinalen Stase (38, 39, 40). Dementsprechend sollten antiemetische und prokinetische Substanzen wie Metoclopramid (38, 40) und Domperidon (39, 40) regelmäßig in der Migräneattackentherapie eingesetzt werden. Für Metoclopramid gibt es keine Hinweis auf teratogene Effekte oder kongenitale Mißbildungen (16, 33, 41). Aufgrund theoretischer Bedenken erscheint es sinnvoll, Metoclopramid nicht im ersten Triminon einzusetzen. Domperidon ist ein Dopamin-Antagonist, für den keine kontrollierten Studien in der Migräne-Akuttherapie vorliegen (40). Es zeigt im Tierversuch embryotoxische Effekte, passiert aber in nur geringem Ausmaß die Blut-Hirn-Schranke. Einige Histamin-A1-Rezeptor-Antagonisten wie z.B. Cyclizin und Buclizin sind zwar wirksam in der Behandlung von Übelkeit und Brechreiz z.B. bei der Seekrankheit, es fehlen allerdings kontrollierte Studien hinsichtlich ihres positiven Effektes bei der Migräne. Ihr Einsatz in der Schwangerschaft kann nicht empfohlen werden. Der Einsatz des Neuroleptikums Prochlorperacin kann bei niedriger Dosierung und gelegentlichem Einsatz toleriert werden (16, 33, 41) (siehe Tabellen 1 und 2).

Tabelle 1: Attackenbehandlung während der Schwangerschaft


Tabelle 2: Migräneprophylaxe während der Schwangerschaft

 
Migräneprophylaxe
Eine Migräneprophylaxe ist während der Schwangerschaft selten indiziert und sollte beschränkt bleiben auf Migränikerinnen mit lang anhaltenden und häufigen Attacken, bei denen Analgetika oder andere spezifisch wirksame Substanzen nicht ausreichend wirksam sind. In der Migräneprophylaxe werden eingesetzt die Beta-Blocker Propranolol, Metoprolol (42), außerdem Cyclandelat (43, 44), Flunarizin (45), Valproat (46), Amitriptylin (47, 48), Pizotifen (16) und Magnesium (49, 50). Zwei Studien mit Magnesium zeigten keine überzeugenden Effekte auf die Migräne. Pizotifen mit pharmakologischen Eigenschaften, die Ähnlichkeiten mit trizyklischen Antidepressiva aufweisen, und die unsichere pathophysiologische Basis für seinen Einsatz schließen eine Empfehlung ebenso aus wie für Amitriptylin (33, 47, 48). Amitriptylin sollte dementsprechend nicht im ersten und dritten Triminon eingesetzt werden. Valproat (46) verfügt über teratogene Eigenschaften und ein erhöhtes Risiko von Neuralrohr-Defekten. Tierexperimentelle Studien mit Calcium-Antagonisten lassen keinen teratogenen Effekt vermuten. Für Flunarizin und seinen Einsatz bei der Schwangerschaft fehlen allerdings Daten. Seine Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Müdigkeit, depressive Verstimmung) schließen einen potentiellen Nutzen in der Schwangerschaft aus. Für Propranolol liegen umfangreiche Erfahrungen vor in der Behandlung der Hypertonie und der Eklampsie während der Schwangerschaft; Hinweise auf eine Teratogenität bestehen nicht. Offen ist, ob die berichteten fötalen und neonatalen Komplikationen (16, 51, 52) dem Propranolol zugeschrieben werden müssen, oder aber Begleiterkrankungen der Mutter oder anderen Substanzen. Die meisten Fallberichte zeigen eine Assoziation mit Wachstumsstörungen, Hypoglykämie, Hypocalcemie, einer Bradykardie oder Atemdepression. Fötale Mißbildungen mit Metoprolol sind nicht berichtet.

 
ZUSAMMENFASSUNG
Idealerweise sollten Pharmaka entweder nicht oder nur zurückhaltend eingesetzt werden und nicht pharmakologische Maßnahmen zur Anwendung kommen. Hinsichtlich der Akut-Migränebehandlung ist Paracetamol die einzige Substanz, die zum jetzigen Zeitpunkt als sicher angesehen werden kann, sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Stillphase. Prochlorperacin und Metoclopramid kann als wahrscheinlich sicher beim Einsatz im zweiten und dritten Triminon gelten. Der Einsatz von Prophylaktika sollte auf Metoprolol und Propranolol beschränkt bleiben.

 
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