Forschungsergebnisse

Kopfschmerz und Psychosomatik

D. Soyka, Kiel


Zusammenfassung:
Die Migräne ist ein anlagebedingtes, sehr wahrscheinlich genetisch mitbestimmtes zerebrales Attackensyndrom, bei dem psychosomatische Faktoren den Verlauf beeinflussen und die Attacke auslösen, möglicherweise individuell variabel auch ätiopathogenetisch eine mitbestimmende Rolle spielen können. Dabei spielen wohl vorwiegend emotionelle Konflikte, Leistungsdruck und andere Streßbedingungen eine maßgebliche Rolle. Die Therapie sollte derartigen Zusammenhängen Rechnung tragen und bewährte Verfahren der Pharmakotherapie gegebenenfalls durch psychotherapeutische (verhaltenstherapeutische) Strategien ergänzen. Begriffe wie Migränepersönlichkeit und Typus migraenicus haben in der Forschung nicht weitergeführt.
Der Spannungskopfschmerz ist ein klinisch definiertes Syndrom, aber keine Entität. Das Spektrum der Entstehungsbedingungen reicht von purer Psychogenie bis hin zum Kopfschmerz muskulärer Genese, wobei psychosomatische Faktoren insgesamt stärker ausgeprägt sind als bei der Migräne, wenn auch fallweise sehr variabel. Auch für den Spannungskopfschmerz gilt, daß ein mehrdimensionaler, interdisziplinär konzipierter Ansatz der Behandlung am erfolgversprechendsten ist, nämlich die Kombination von Pharmakotherapie mit psychologischen und physiotherapeutischen Verfahren.

Summary:
"Migraine is a constitutional disorder of cerebral and vascular functions activated by multiple and often unknown factors".There is no evidence for psychogenesis and specific personality patterns but psychosomatic interactions might influence the course of migraine and trigger the attack itself. Thus therapy can be focussed on both the organic background and psychic mechanisms as well. Tension-type headache is not an entity und there is no distinct definition. The causal conditions are individually very variable.
Relations to neuroticism and depression are more often common than in migraine and the psychological test profiles differ only quantitatively and not qualitatively. In both migraine and tension-type headache an interdisciplinary management with a combination of pharmacotherapy, behavior therapy and physiotherapy can be the best choice.



Definitionen und Theorien der Psychosomatik
Die Geschichte der psychosomatischen Medizin (PM) wurde durch unterschiedliche Definitionen und Theorien geprägt ( 2,3,7,20,24).
Über eine längere Zeit hinweg und insbesondere in Amerika war die PM psychoanalytisch orientiert. Von dem deutschen Internisten V. von Weizsäcker stammt hierzu der Ausspruch: " Die PM wird eine tiefenpsychologische sein - oder sie wird nicht sein" (27).
Der psychogenetische Ansatz der tiefenpsychologisch ausgerichteten PM betont, "daß sogar organische Krankheiten, d.h. solche mit pathologisch-anatomischen Veränderungen, welche bei Gesunden auch in Extremsituationen nicht auftreten, anteilig mögliche seelische Ursachen haben können (1).

Zu diesen psychosomatischen Krankheiten im engeren Sinne zählte F.Alexander (3) das Asthma bronchiale, das Ulkusleiden, die Colitis ulcerosa, die essentielle Hypertonie, die rheumatische Arthritis, das atopische Ekzem und die Hyperthyreose, alles Erkrankungen des internistischen Fachgebietes. Alexander sah enge Beziehungen zwischen bestimmten emotionalen Konflikten einerseits und typischen Organstörungen andererseits. Nach diesem Konzept können also psychische Vorgänge bei bestimmten Erkrankungen eine wesentliche ätiopathogenetische Rolle spielen, wobei die Vermittlung zwischen chronisch gewordenen Konflikten und körperlicher Störung nach heutiger Vorstellung über eine jeweilige spezifische Imbalance in Neurotransmittersystemen und im autonomen Nervensystem erfolgt (2).

Daß die Annahme eines kausalen Zusammenhanges zwischen chronifiziertem emotionalem Konflikt, verdrängter Angst oder einem anderen Affekt und einer dafür typischen Organerkrankung nicht dauernden Bestand haben muß, wird durch die neuere Forschung belegt. Hiernach für ist das Ulkusleiden, eine der geradezu klassischen psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne, tatsächlich bei der ganz großen Mehrzahl der Erkrankten eine Infektion mit Helicobacter pylori verantwortlich.

Bei einer erweiterten, ganzheitlichen Betrachtung läßt sich die PM als ein fachübergreifendes Gebiet ansehen, das sich mit den Beziehungen zwischen den psychischen und den körperlichen Vorgängen im menschlichen Organismus beschäftigt (2,7,20,24).
Dieser holistische Ansatz impliziert, daß soziale, psychische und somatische Vorgänge bei vielen Krankheiten eine im Einzelfall unterschiedlich gewichtete ätiopathogenetische Rolle spielen. Auf dieser Grundlage definiert Ahrens (2) die PM als einen spezifischen diagnostischen und therapeutischen Zugang zum Kranken, bei dem der körperlichen Dimension die seelische und soziale an die Seite gestellt werden. Neben die objektivierbaren Körperbefunde des Patienten tritt das Befinden, die subjektive Dimension des Krankheitserlebens in ihrem Einfluß auf die Krankheitsentwicklung und das Krankheitsverhalten (2).

In der oben angeführten Liste der psychosomatischen Erkrankungen, bei denen spezifischen innerseelischen Vorgängen das Primat bei der Krankheitsentstehung und -entwicklung zugeordnet wird, die körperlichen Erscheinungen demnach nur als sekundär zu werten sind (24, 26), fehlen bemerkenswerterweise die eigenständigen chronischen Kopfschmerzsyndrome wie die Migräne und der Kopfschmerz vom Spannungstyp (im folgenden kurz Spannungskopfschmerz, SK), wobei einschränkend zu bemerken ist, daß der SK seinerzeit noch nicht unter der heute verwendeten Bezeichnung diagnostiziert worden ist.
Die Migräne gehörte aber schon gegen Ende des 19. Jahrhunderts zu denjenigen Leiden, bei denen ursächlich enge Beziehungen nicht zur Psychosomatik wohl aber zur Hysterie diskutiert wurden. Dieses aus heutiger Sicht unhaltbare Konstrukt war wesentlich mitverantwortlich dafür, daß der Migräne im allgemeinen Verständnis ein negativer Stempel aufgedrückt wurde und ihre wissenschaftliche Erforschung stagnierte oder in falsche Bahnen geleitet wurde (19,20).

Im folgenden soll beschrieben werden, inwieweit bei den beiden häufigsten chronischen Kopfschmerzsyndromen, der Migräne und dem SK, psychosomatische Faktoren eine Rolle spielen, wobei der psychosomatische Zusammenhang im holistischen Sinne verstanden wird.


Psychosomatische Faktoren bei der Migräne
Die Migräne wird heute als ein zerebrales Attackensyndrom definiert: Aus bisher nicht geklärten Gründen kommt es, möglicherweise nach initialer Einschaltung eines spezifischen Generators im Hirnstamm (12) , zu einer Aktivierung des trigeminovaskulären Systems mit Ausbildung einer sterilen neurogenen Entzündung in den Wandungen intrakranieller Arterien, vor allem solcher, die in der Dura mater verlaufen, und damit zur Auslösung des Kopfschmerzes als dem führenden Attackensymptom. Unter den verschiedenen Neurotransmittern ist vor allem das Serotonin (5-HT) involviert (19).

Die moderne Migräneforschung wurde wesentlich durch H.G.Wolff (28,29) und seine Schule in den USA initiiert. Diese Forscher führten erstmals systematische plethysmographische Untersuchungen an der A. temporalis superficialis in der Migräneattacke und im freien Intervall durch, aber auch psychischen Faktoren wurde, abweichend von dem älteren und nicht haltbaren Konzept einer neurotisch-hysterischen Persönlichkeitsstruktur des Migränikers, neue Aufmerksamkeit gewidmet. Wolff sah bei seiner Migräneklientel eine Korrelation mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen im Sinne einer anankastischen Struktur. Er beschrieb die Migräniker als ehrgeizig, innerlich unsicher, gewissenhaft ja geradezu perfektionistisch, aber auch nachtragend, gespannt und intolerant (28, 29).
Lurati und Lützenkirchen (11) fanden eine Korrelation mit Nervosität, Depressivität, Angst, Gehemmtheit und Hypochondrie. Aus solchen Beobachtungen heraus entwickelte sich der Begriff einer spezifischen Migränepersönlichkeit (6, 16, 17), der im weiteren freilich der Kritik nicht standhielt und wieder verworfen wurde.

U.H.Peters (14) postulierte einen Typus migraeniucus und stellte hierfür neben anankastischen Persönlichkeitsmerkmalen auch eine Beziehung zum Typus melancholicus von Tellenbach (23) heraus. Aber natürlich blieb Peters wie anderen Migräneforschern nicht verborgen, daß es viele Personen mit entsprechenden Merkmalen gibt, die nicht an Migräne leiden. Diesen Menschen attestierte er eine hinsichtlich ihrer Lebensgestaltung positive Umsetzung der einschlägigen Persönlichkeitszüge.
Auf der anderen Seite unterstellte er aber doch, daß der von ihm gesehene Typus migraenicus bei allen Migränikern "total und obligat" festzustellen sei, eine Aussage, die sich so nicht nachvollziehen läßt. Überhaupt liegt ein Problem vieler früherer Migränestudien darin, daß es sich bei der zugrunde gelegten Klientel um eine negative Selektion handelte, um eher schwere Krankheitsverläufe, die nicht für das Gesamtbild der Migräne repräsentativ sind.

Von psychiatrischer und medizinpsychologischer Seite sind in den letzten Jahrzehnten verschiedene Testinstrumente wie etwa in den USA das MMPI (10,22) entwickelt worden. Kontrollierte Studien bei der Migräne und beim SK ergaben, daß sich hinsichtlich des Merkmales Neurotizismus Migränepatienten nur wenig von gesunden Probanden abheben, wesentlich deutlicher demgegenüber die an SK leidenden Personen (10,20).

In einer umfangreichen Studie, die 1980/81 in den deutschsprachigen Ländern durchgeführt wurde (25) und bei der testpsychologische Daten von mehr als 1700 Migränepatienten zusammengestellt werden konnten, ergab sich, daß der Neurotizismus-Score nur bei 38% des Kollektivs erhöht war, bei 62 % dagegen im Normbereich lag, eine Verteilung, die sich auch bei manchen anderen chronischen Leiden finden läßt, die nichts mit dem Thema Kopfschmerz zu tun haben. Es handelt sich also nicht um einen migränespezifischen Befund (18).
Der Begriff Neurotizismus wurde bei dieser testpsychologischen Studie im Sinne einer emotionalen Instabilität, die den Menschen dazu prädisponiert, bei zu großer Belastung neurotische Symptome zu entwickeln, verstanden.

Auch einer möglichen Beziehung der Migräne zu Depressivität und manifesten Depressionen ist von zahlreichen Forschern Aufmerksamkeit geschenkt worden, so von Peters (siehe oben), Barolin (4) und Merikangas et al. (13).
Im Rahmen der erwähnten Migränestudie im deutschsprachigen Raum fand Barolin eine überraschend niedrige Korrelation von Migräne mit Depressivität bzw. Depressionen.Seine Beobachtungen an einer anderen Klientel zeigten, daß Depressivität stärker bei den stationären Patienten, also den schwereren Verlaufsbildern, vertreten war. In der Züricher Kohortenstudie von Merikangas et al. ergab sich eine hohe Korrelation von depressiven Störungen und vor allem Angsterkrankungen mit der späteren Entstehung einer Migräne und wurde als ein Hinweis auf enge psychosomatische Wechselwirkungen gewertet (13).


Insgesamt läßt sich resümieren, daß die Diskussionen um eine spezifische Migränepersönlichkeit und einen Typus migraenicus nicht weitergeführt und die Forschung nicht entscheidend bereichert haben, insbesondere was die Diskussion über eine mögliche Psychogenese des Leidens angeht. Emotionale Instabilität im Sinne von Neurotizismus und Depressivität kann aber offenbar die Manifestation einer Migräne begünstigen und sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken (18, 20).
Auch von den eben diskutierten Merkmalen abgesehen können psychosomatische Faktoren allem Anschein nach den Krankheitsverlauf der Migräne und das Therapieergebnis beeinflussen sowie einzelne Attacken auslösen, worüber es allerdings keine systematischen, kontrollierten Untersuchungen gibt.
Eine allgemein akzeptierte Bedingung, die den Verlauf einer Migräne längerfristig negativ verändern kann, ist chronischer beruflicher oder privater Streß, wobei der Begriff hier mehr für eine emotionale als für eine körperliche Überforderung steht. Umgekehrt gibt es ausreichend Hinweise darauf, daß positiv empfundene Lebensperioden den Migräneverlauf günstig beeinflussen können. Dazu könnte auch die Verlaufsbesserung einer Migräne in der Gravidität gehören, die oft zu einseitig hormonell gedeutet wird (20).

In der Therapie der Migräne (8) spielt der Plazebofaktor bekanntlich eine beträchtliche Rolle und wird von vielen Autoren nahezu übereinstimmend in einer Größenordnung von etwa 40% eingeschätzt. Ebenfalls günstig kann sich die besondere Erwartungshaltung des Patienten vor Beginn eines neuen Therapieverfahrens auswirken, mit einer deutlichen Verlaufsbesserung, bevor überhaupt etwas Neues passiert ist, und entsprechendes gilt für den erfolgreichen Aufbau einer längerfristigen positiven Arzt-Patient-Beziehung.

Die Liste der von Patienten angegebenen Attackenauslöser ist lang und muß sicher mit Vorsicht interpretiert werden, stellt hier doch das verständliche Erklärungsbedürfnis einen beträchtlichen Unsicherheitsfaktor dar.
Manche behaupteten Triggermechanismen sind kaum beweisbar und pathophysiologisch begründbar. Aber wenn auch nicht durch kontrollierte Studien abgesichert, so spricht klinische Empirie doch stark dafür, daß auch hier kurzzeitiger Streß einen bedeutsamen Stellenwert hat.

Fazit: Die Migräne ist ein zerebrales Attackensyndrom, bei dem psychosomatische Faktoren den Verlauf beeinflussen und die Attacke auslösen, möglicherweise individuell variabel auch ätiopathogenetisch eine mitbestimmende Rolle spielen können.Dabei können längerfristige emotionale Konflikte und Leistungsdruck maßgeblich sein, kurzfristig insbesondere akute emotionale Spannungen und/oder Streßbedingungen (20).


Psychosomatische Faktoren beim Spannungskopfschmerz
Eine Diskussion psychosomatischer Zusammenhänge beim SK (tension-type headache, Kopfschmerz vom Spannungstyp) bewegt sich auf unsicherem Boden, handelt es sich hier doch nicht um eine Entität sondern um ein klinisch definiertes Syndrom mit fraglos unterschiedlichen Entstehungsbedingungen, für das es noch nicht einmal sonderlich trennscharfe diagnostischen Kriterien gibt. In der Praxis wird die Diagnose häufig per exclusionem gestellt.
Die Spannweite kausaler Mechanismen reicht von der reinen Psychogenie bis hinüber zu einer aussschließlich somatischen Verursachung, hier insbesondere mit einer muskulären Triggerung.
Im einzelnen lassen sich die nachfolgend aufgelisteten ursächlichen Varianten des SK unterscheiden (20):

1. Der Kopfschmerz existiert ausschließlich auf der psychischen Ebene und hat keinerlei körperliche Entsprechung. Hier ist vor allem an den Kopfschmerz als Konversionssymptom zu denken (11,13), Konversion verstanden als "der symbolische Ausdruck eines seelischen Konfliktes, bei dem der Verarbeitungsmodus in der seelischen Besetzung von Körperorganen, Organ- oder Funktionssystemen besteht" (1). Dem Schmerz liegt keine Stimulierung in der Körperperipherie befindlicher Nozizeptoren zugrunde, und ebensowenig ist das zentrale nozizeptive System unmittelbar involviert (nach ICD-10 dissoziative Störung F 44)..

2. Der Kopfschmerz versteht sich als Somatisierung einer klinisch manifesten neurotischen oder endogenen Depression, analog anderen bekannten Körpersymptomen der Depression wie einem Druck- oder Schmerzerleben im Epigastrium, in der Herzregion usw. Charakteristisch sind hier Tagesschwankungen. Die Prognose des Kopfschmerzes korreliert mit dem Ablauf der depressiven Grunderkrankung. Auch in diesem Fall liegt dem Kopfschmerz keine Stimulation peripherer Nozizeptoren zugrunde, wohl aber ist denkbar, daß über eine Verknüpfung mit dem serotoninergen System Bereiche des zentralen nozizeptiven Systems schmerzmodulierend eingeschaltet sind.

3. Der Kopfschmerz ist mit einer anderen Form psychischer Abnormität verknüpft, beispielsweise mit einer ausgeprägten Persönlichkeitsveränderung oder auch einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis.In allen diesen Fällen ist die Art der Schmerzentstehung ungeklärt, bewegt sich höchstwahrscheinlich allein auf der psychischen Ebene.
Bei den bisher diskutierten Punkten 1-3 bestehen keine psychosomatischen Bedingungen im weiter oben definierten Sinn.

4. Der Kopfschmerz wird entscheidend somatisch durch eine Stimulierung von in der Kopf- und Nackenmuskulatur gelegenen Nozizeptoren getriggert. Ein derartiger Kopfschmerz kann psychosomatisch bedingt sein, aber auch allein somatisch durch eine länger anhaltende Fehlhaltung oder Fehlbelastung der Muskulatur zustandekommen, beispielsweise durch besondere Bedingungen am Arbeitsplatz ohne Bewegungsausgleich in der Freizeit.
Testpsychologische Untersuchungen zeigen, daß Patienten mit SK in einem höheren Maße Hinweise auf Neurotizismus bieten als Patienten mit Migräne oder mit Clusterkopfschmerz (10). Das gleiche gilt für das Merkmal Depressivität bzw. Depression. Eine qualitative testpsychologische Differenzierung zwischen SK und Migräne gelingt nicht überzeugend. Angesichts der sehr unterschiedlichen Entstehungsbedingungen des SK versteht sich, daß die testpsychologischen Befunde im Einzelfall auch durchaus im Normbereich liegen können (20).

Diesen unterschiedlichen Entstehungsbedingungen entspricht auch die Erfahrung, daß es kein allgemeingültiges erfolgversprechendes Therapiekonzept gibt (15, 21). Bei gelegentlichem, episodischem SK kann auf Substanzen aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika/Analgetika zurückgegriffen werden, wenn hinreichend klar ist, daß eine Stimulierung peripherer Nozizeptoren z.B. in der Muskulatur oder/und Sehnenansätzen mit im Spiel ist. Dabei ist eine sorgfältige Überwachung der Einnahmegewohnheiten des Patienten wegen der Gefahr eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes erforderlich (15).
Bei chronifiziertem SK sind Analgetika aus dem eben genannten Grunde kontraindiziert, ebenso auch Tranquillizer aus der Gruppe der Benzodiazepine mit dem Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung. Mittel erster Wahl sind trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin (15,21). Dabei wird heute unterstellt, daß solche Antidepressiva den SK unmittelbar durch einen Ansatz am zentralen nozizeptiven System positiv beeinflussen und somit auch dann effektiv sind, wenn keine Depressivität mit im Spiel ist (21) .
Ein individuell hoher therapeutischer Stellenwert kommt psychotherapeutischen Verfahren zu. Dabei geht es wie bei der Migräne nur ausnahmsweise um psychoanalytische Therapien sondern vielmehr um verhaltenstherapeutische Verfahren wie das Relaxationstraining nach Jacobson oder ein Streßbewältigungstraining.. Bei muskulär getriggertem SK können auch Gymnastik, Joggen etc. hilfreich sein. Besonders erfolgversprechend ist der interdisziplinäre Therapieansatz, wobei dem Patienten verdeutlicht werden muß, daß der Erfolg wesentlich von seiner Bereitschaft zu aktiver Mitarbeit abhängt (15,21).

Fazit: Der SK ist ein klinisch definiertes Syndrom aber keine ätiopathogenetische Entität. Psychische Faktoren können individuell variabel den Verlauf beeinflussen, als Auslöser wirken oder bisweilen auch die maßgebliche Ursache des SK darstellen, und sie spielen dabei insgesamt eine größere Rolle als bei der mehr somatisch fundierten Migräne. Nur in einem Teil der Fälle von SK handelt es sich im engeren Sinne um psychsomatische Zusammenhänge. Das Therapiekonzept ergibt sich aus der genauen Analyse der individuellen Entstehungsbedingungen (20).


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