Forschungsergebnisse der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft


Ergotamine und Triptane — pro und contra

Prof. Dr.med. Hartmut Göbel

Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel in Kooperation mit der Universität Kiel



Viele Migränepatienten haben die Erfahrung gemacht, daß sogenannte einfache Schmerzmittel bei ihnen zu keinerlei ausreichender Wirksamkeit führen. Der Schmerz klingt nicht ab, parallel dazu bestehen starke Übelkeit oder sogar Erbrechen. Die Patienten sind zwei bis drei Tage ans Bett gefesselt, fühlen sich elend und krank. Schmerzen, soziale Inaktivität, Arbeitsunfähigkeit sind die Folge. Die Situation wird als schwere Migräneattacke bezeichnet. Sie ist immer dann anzunehmen, wenn das zunächst eingesetzte Behandlungsschema für leichte Migräneattacken sich als nicht ausreichend wirksam erweist. Schwere Migräneattacken liegen jedoch auch dann vor, wenn sehr stark ausgeprägte neurologische Begleitstörungen der Migräne, im Sinne von Aurasymptomen oder aber auch eine Kombination von mehreren Aurasymptomen auftreten. Unter dieser Voraussetzung werden sogenannte spezifische Migränemittel eingesetzt. Dazu zählen die früher verwendeten Ergotalkaloide, die heute in der Migränetherapie als veraltet angesehen werden können. Als Ersatz für diese Ergotalkaloide stehen heute eine Reihe verschiedener sogenannte Triptane zur Verfügung. Spezifische Migränemittel bedürfen der ärztlichen Verordnung. Der Einsatz dieser Medikamente muß aus verschiedenen Gründen überlegt und bewußt erfolgen.


Ergotalkaloide
Ergotalkaloide waren bis 1993 die einzige Möglichkeit zur Eigenbehandlung schwerer Migräneattacken. Ergotalkaloide konnten durch Gabe von Tabletten, Zäpfchen oder Aerosolspray zum Inhalieren eingesetzt werden. Secale cornutum (Mutterkorn) ist ein durch einen Pilz befallenes Getreidekorn. Flüssige Extrakte von Mutterkorn wurden bereits im 19. Jahrhundert zur Therapie der Migräneattacke eingesetzt. In der Medizin wurde zumeist Ergotamintartrat in der Behandlung der Migräneattacke verwendet.

Bei Einsatz von Ergotamin mußte die Gabe in der Migräneattacke so früh wie möglich vorgenommen werden, da eine Wirkung bei späterer Verabreichung und weiterem Fortschreiten der Migräneattacke oft nicht mehr erzielt werden konnte. Aus diesem Grund mußte auch die gesamte Dosis zu Beginn insgesamt eingenommen und nicht etwa aufgeteilt durch mehrere Einzelgaben mit zeitlichem Abstand eingesetzt werden. Darüber hinaus war die individuelle Ansprechbarkeit auf Ergotamintartrat sehr unterschiedlich. So konnten Dosen, die bei einem Patienten problemlos verträglich waren und auch zu einer effektiven Behandlung des Migräneanfalles führten bei anderen bereits zu starker Übelkeit und Erbrechen führen und eventuell sogar die Symptomatik des Migräneanfalls verstärken. Der Einsatz von Zäpfchen wurde der Einnahme von Tabletten oder Kapseln vorgezogen, da die Wirkung dadurch schneller eintrat. Die erforderliche Dosis von Ergotamintartrat betrug in der Regel 1-2 mg.

Ergotamintartrat lag auch als Dosieraerosol vor. Dabei konnte durch einen Dosiermechanismus die Menge von 0,45 mg Ergotamintartrat als feines Pulver inhaliert werden. Damit es zu einer optimalen Aufnahme des Medikamentes kommen konnte, mußten die Patienten die Anwendungsvorschriften auf dem Beipackzettel genau beachten. Das Medikament konnte natürlich nur dann wirksam werden, wenn richtig eingeatmet wurde und nicht vor Schreck die Luft angehalten oder gar ausgeatmet wurde. Da dem Wirkstoff zur Anwendung im Dosierspray eine Treibgas beigemischt werden mußte, wurde diese Anwendungsform aus Umweltschutzgründen untersagt. Die Gesamtmenge des Treibgases, das in allen Dosierfläschchen enthalten war, war jedoch geringer als die in einem einzigen Kühlschrank. Dieses Beispiel zeigt wieder einmal, wie wenig die Belange der Migränepatienten im Alltag berücksichtigt werden. Da mittlerweile jedoch durch die Einführung der Triptane effektivere und verträglichere Alternativen verfügbar sind, ist dieses Problem bedeutungslos geworden.

Bei Absetzen entsteht ein sogenannter Entzugskopfschmerz und die Betroffenen müssen deshalb ständig weiter und mit der Zeit mehr und mehr Ergotalkaloide einnehmen, um nicht einen Entzugskopfschmerz zu erleiden. Bei Dauertherapie konnten auch sehr schwere Durchblutungsstörungen in den verschiedenen Körperorganen auftreten, meist zunächst in den Armen und Beinen. Die Durchblutungsstörungen konnten sogar sehr ernste Folgen haben, bis hin zum tödlichen Verlauf mit Herzinfarkt oder Absterben von Teilen des Darmes aufgrund mangelnder Durchblutung, weil eine dauernde Gefäßverengung verursacht wurde.

 

Einsatz und Besonderheiten der Triptane

Die Ergotalkaloide erzielten nur bei circa 50-60% der behandelten Patienten eine ausreichend gute Wirkung. Darüber hinaus konnten diese Substanzen schwerwiegende Nebenwirkungen erzielen. Aus diesem Grunde bestand schon lange ein Bedarf an Ersatzmöglichkeiten. Migräneforscher haben sich daher sehr intensiv auf die Suche nach anderen Therapieformen begeben. Seit Februar 1993 ist in Deutschland die Substanz Sumatriptan als feste Form eines speziell entwickelten Migränemittels erhältlich.

Die besonderen Vorteile bei diesem Medikament sind:

Der Einsatz dieser Substanz ist jedoch auch mit verschiedenen Besonderheiten versehen, die ebenfalls berücksichtigt werden müssen:

Die Vorteile dieser Substanz erlauben einen guten Therapieeffekt bei Patienten, die bisher nicht ausreichend behandelt werden konnten. Die Besonderheiten erfordern jedoch einen gezielten Einsatz des Medikamentes.

Das Medikament, und dies gilt für alle anderen Triptane auch, sollte eingesetzt werden,

Voraussetzung dafür ist, daß die beschriebenen Therapierichtlinien auch tatsächlich eingehalten werden. Eine weiterbestehende, erhebliche Behinderung trotz richtig eingesetzter Therapiemaßnahme kennzeichnet sich zum Beispiel durch

Sumatriptan und auch die Triptane der zweiten und dritten Generation sollten nicht eingesetzt werden, wenn

Sumatriptan und die Triptane der zweiten und nachfolgenden Generationen sind zweifellos eine sehr gute Alternative für Patienten, die mit den bisherigen Therapiemöglichkeiten keinen befriedigenden Behandlungserfolg erzielen konnten. Der Einsatz muß gut begründet sein und die Attackenbehandlung muß kontinuierlich mit einem Schmerzkalender dokumentiert werden.

 

Triptane der zweiten und dritten Generation

Im Jahr 1997 wurde

als Triptane der zweiten Generation eingeführt. Im Jahre 1998 wurden zusätzlich als sogenannte Triptane der dritten Generation

für Migränepatienten verfügbar gemacht. Für die Entwicklung der Triptane in der zweiten und dritten Generation gab es mehrere Gründe. Die Wirksamkeit vom Sumatriptan zeigt sich bei maximal 70-90% der behandelten Attacken.

Darreichungsformen der Triptane

Derzeit in Deutschland zugelassen sind Sumatriptan (Imigran®, eingeführt Januar 1993) (Tablette, Nasenspray, Suppositorium, s.c.-Autoinjektor/Fertigspritze), Naratriptan (Naramig®, eingeführt August 1997) (Tablette), Zolmitriptan (Ascotop® eingeführt 1997) (Tablette) und Rizatriptan (Maxalt® eingeführt 15.Oktober 1998). Eletriptan (Relpax®) befinden sich noch in der klinischen Prüfung, seine Zulassung wird in der zweiten Jahreshälfte 1999 erwartet.



Abb. 1: Therapie der schweren Migräneattacke. Übersicht über in Deutschland zugelassene Triptane und ihre Applikationsformen





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