Leider sind manche Ärzte immer noch davon überzeugt, daß einem in der Sprechstunde nichts schlimmeres passieren könne als ein Patient mit Kopfschmerzen oder Schwindel, da die Differentialdiagnose schwierig ist und eine Ursache sowieso nicht gefunden werden kann. Wenn es sich eindeutig um eine Migräne handelt, spielen diese Ängste eine eher untergeordnete Rolle. Was aber passiert, wenn die üblichen Therapien nicht greifen und der Patient von Besuch zu Besuch frustrierter wird. Glücklicherweise sind Migränepatienten, denen mit den jetzigen medikamentösen Möglichkeiten nicht geholfen werden kann, eher selten. In solchen Fällen sollte man die Erstdiagnose noch einmal überprüfen.
Im folgenden sollen die 10 häufigsten Probleme erörtert werden.
Problem Nr. 1
Das Koryphäen-Killer-Syndrom: Der Patient beginnt die erste ambulante Vorstellung mit den Worten: Herr Doktor, Sie sind meine letzte Rettung Lassen Sie sich nicht darauf ein. Sie machen sich erpreßbar. Auch wenn aus der Vorgeschichte hervorgeht, daß ein vielversprechender Therapieansatz noch gar nicht versucht wurde oder bestimmte Medikamente in zu niedrigen Dosierungen gegeben wurde, sollte keinem Patienten versprochen werden, ihm jetzt auf jeden Fall helfen zu können. Eine langjährige Migräne ist nicht in kurzer Zeit erfolgreich einzustellen. Das wichtigste Therapieprinzip ist Geduld von Arzt und Patient.
Problem Nr. 2
Die regelgebundene Migräne (menstruelle Migräne) Diese seltene Migräneform, in der die Migräne ausschließlich um die Regel herum auftritt, gehört leider zu den therapieresistentesten Kopfschmerzformen. Nur 50 % der Patientinnen sprechen auf eine vorübergehende Prophylaxe mit 500-1000 mg Naproxen beginnend 2 Tage vor den zu erwartenden Kopfschmerzen über 5-7 Tage an. Wenn der behandelnde Gynäkologe keine Einwände hat, kann versuchsweise ein Östrogenpflaster eingesetzt werden. Die Akutbehandlung ist häufig unwirksam oder wirkt unzureichend kurz. Die Pille verhindert ebenso wie Migräneprophylaktika diese Migräneform meist nicht.
Problem Nr. 3
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Gutachtensfragen Sogar Kopfschmerz-Spezialambulanzen werden nur selten wegen einer Migräne um ein Gutachten gebeten. Es ist die Ausnahme, daß eine Migräneerkrankung unter Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten zu einer MdE führt. Anders sieht dies beim Clusterkopfschmerz aus und hier besonders dem chronischen Clusterkopfschmerz, bei dem allein aufgrund der Unerträglichkeit der Kopfschmerzen manchmal sogar eine Berentung in die Wege geleitet werden muß. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einem Schädel-Hirntrauma oder einem neurochirurgischen Eingriff und der Erstmanifestation eines primären Kopfschmerzes ist gutachterlich strittig, obwohl von Migränepatienten gehäuft ein Trauma in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Migräne genannt wird.
Problem Nr. 4
Der Patient wünscht eine Bildgebung des Kopfes In seltenen Fällen und bei ausgesprochener Tumorangst des Patienten würden wir eine Computertomographie ohne Kontrastmittel veranlassen. Weisen Sie den Patienten darauf hin, daß Sie diese Untersuchung nicht zur Diagnosestellung benötigen, sondern nur befürworten, um den Patienten zu beruhigen. Häufig reicht ein offenes Gespräch und die Anerkennung der Ängste des Patienten aus. Ein sicheres Auftreten des Arztes ist allerdings für den Patienten oft ausreichend.
Problem Nr. 5
Übliche medikamentöse Therapien sind aufgrund anderer Organerkrankungen oder Systemerkrankungen obsolet Patienten mit Nieren- oder Herzinsuffizienz und auch Patienten, die aufgrund anderer Erkrankungen eine Dauermedikation benötigen, sind nach den konventionellen Therapierichtlinien nicht zu behandeln. Dies gilt vor allem für die Akutmedikation, wie z.B. bei dialysepflichtigen Patienten, die weder Acetylsalicylsäure noch Ergotamine oder Sumatriptan erhalten dürfen. Wenn Paracetamol und Metamizol in solchen Fällen keine Wirkung zeigen, sind dem Arzt üblicherweise die Hände gebunden. Dies gilt natürlich auch für Patienten mit Leber- oder Herzinsuffizienz sowie bei Patienten mit Zustand nach Organtransplantationen. Unsere Erfahrung zeigt, daß der Internist der den Patienten kennt, eine sehr genaue Vorstellung davon hat, welche Medikamente eventuell noch eingesetzt werden können. Das Ziel sollte bei solchen Patienten meist eine wirksame Prophylaxe sein.
Problem Nr. 6
Man wird zu einem Patienten mit einer schweren Migräneattacke gerufen, bei dem bereits Ergotamine ohne Wirkung waren. In solchen Fällen sind weitere Ergoamingaben sinnlos und Sumatriptan ist kontraindiziert. Häufig ist wegen der Schwere der Attacke eine parenterale Medikation nötig. In über 70 % lassen sich mit der Kombination von 1 Amp. Metoclopramid und 500-1000 mg Acetylsalicylsaäure als Kurzinfusion solche Attacken gut kupieren.
Problem Nr. 7
Der Patient hat seit 3 Tagen eine Migräne, die immer nur vorübergehend zu beeinflussen ist . Diese Situation kommt bei fast jedem Migräniker irgendwann einmal vor. Wir haben gute Erfahrungen mit der parenteralen Gabe von Acetylsalicylsäure (500-1000 mg) oder mit 6 mg Sumatriptan s.c. gemacht. Die meisten Attacken sistieren dann innerhalb der nächsten 36 Stunden. Sollte die Migräneattacke nach dieser Zeit weiter bestehen, spricht man von einem “Status migraenosus”, der stationär weiterbehandelt werden sollte. Therapeutisch bietet sich eine etwa dreitägige Gabe von Prednisolon in einer Dosierung von 60-100 mg/die an. Derartig schwere Migräneattacken treten meist bei einem Mißbrauch von ergotaminhaltigen Präparaten auf. In diesen Fällen muß gegebenenfalls ein Ergotamin- oder Analgetikaentzug veranlaßt werden.
Problem Nr. 8
Migräne und Schwangerschaft. Sollte eine Migräne untypischerweise ab dem Ende des dritten Schwangerschaftsmonats weiterbestehen, sind diese Migräneanfälle manchmal sogar besonders schwer. Aufgrund der Schwangerschaft verbieten sich die meisten Medikamente. Gleiches gilt für stillende Mütter. Während des ersten Trimenons sollte nach Möglichkeit auf jegliche Medikation verzichtet werden, obwohl sich bisher für Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Metoprolol beim Menschen kein Hinweis auf Teratogenität ergab. Zur Vermeidung eines vorzeitigen Verschluß des Ductus botalli und peripartaler Blutungskomplikationen kann Acetylsalicylsäure in Einzelfällen nur bis vier Wochen prae partum verabreicht werden. Im übrigen sind nur Paracetamol (100 mg als Supp.) zur Akutmedikation und Metoprolol (50-200 mg) zur Migräneprophylaxe vertretbar.
Problem Nr. 9
Ab wann kann ein Kind mit welchen Arzneimitteln therapiert werden? Unserer Erfahrung nach ist dies bei Kindern unter 8 Jahren selten notwendig. Schlafen ist die beste Medizin. In der Phase von 8 bis 16 Jahren würden wir Paracetamol (250-500 mg) oder Ibuprofen (200 mg) empfehlen. Sollten die Anfälle so häufig sein, daß soziale Kontakte und schulische Leistungen leiden, kommt eine medikamentöse Prophylaxe mit niedrig dosiertem Metoprolol (1-2 mg/die) in Frage. Ab dem 16. Lebensjahr können dann die üblichen Therapieschemata zur Anwendung kommen.
Problem Nr. 10
Die Patientin erlebt zum ersten Mal einen heftigsten pulsierenden Kopfschmerz mit einer Aurasymptomatik in Form von Flimmerskotomen und einem einseitigen Taubheitsgefühl im Arm. Der erste heftigste Kopfschmerz in Verbindung mit einer Aurasymptomatik ist eine Herausforderung selbst für den Kopfschmerzspezialisten. Soll man nun einfach von einer Migräne ausgehen und diese entsprechend behandeln oder verbirgt sich dahinter vielleicht doch ein symptomatischer Kopfschmerz? Wenn gerade die Regel eingesetzt hat, die Familienanamnese positiv ist, die Aura sich in typischer Weise langsam über das Gesichtsfeld oder die Extremität ausbreitet und nach 20-30 Minuten komplett verschwunden ist, der Kopfschmerz einseitig ist, pulsiert und mit Übelkeit und Photo- und Phonophobie einhergeht, ist die Diagnose einer Erstmanifestation einer Migräne wahrscheinlich. Solche Patienten sollten aber grundsätzlich einem Neurologen vorgestellt werden oder für eine Nacht zur Beobachtung stationär aufgenommen werden. Eine Behandlung mit parenteraler Acetylsalicylsäure verbietet sich u.E. in unklaren Fällen solange, bis eine Blutung per CT ausgeschlossen ist.
Zusammenfassung
Die oben dargestellten Problemfälle sind üblicherweise dem Kopfschmerz-erfahrenen Arzt oder Neurologen vorbehalten. Die 10 Antworten verstehen sich somit als Leitfaden für die weitere Orientierung. In Zweifelsfällen würden wir grundsätzlich die Konsultation eines Kopfschmerzspezialisten oder die Vorstellung in einer neurologischen Klinik empfehlen.
Literatur
BLAU, J.N. (ed.): Migraine clinical, therapeutical, conceptual and research aspects. Chapmann and Hall Ltd., London 1987
HOPKINS, H. (ed.): Headache: Problems in Diagnosis and Managment/ E.B. Saunders Verlag, Philadelphia 1988
SILBERSTEIN, S.D.: Headaches and Women: Treatment of the pregnant and lactating migraineur. Headache 33 (1993) 533-540
Eine umfangreichere Literaturliste findet sich in
“Migräne und andere Kopf- und Gesichtsschmerzen
Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft”
Hrsg.: Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft
Redaktion Dr. med. Volker Pfaffenrath, München
Arcis Verlag